ЭНЦЕФАЛИТ

Подскажите пожалуйста адекватно ли назначенное лечение при вирусно - бактериальном менингоэнцефалите неизвестной этиологии
Диагноз:
Основной: Вирусно-бактериальный менингоэнцефалит, неустановленной этиологии, тяжелое
течение.
Осложнения: Отек-набухание головного мозга, эписиндром, правосторонний гемипарез.
Сопутствущий: Врожденная дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма,
стадия медикаменттозной субкомпенсации. Острая надпочечниковая недостаточность.
Анамнез заболевания
Доставлена 7.12.09 в 00:34 в стационар по экстренным показаниям, скорой медицинской помощью. С жалобами со слов матери на многократную рвоту, выраженную слабость, сонливость, боли в животе, во время сна приступ потери сознания, паралича взора, клоникотонических судорог, длительность приступа около 1мин, купировался самостоятельно.
Наблюдается эндокринологом с 7 месячного возраста. Состоит на учете в отделении эндокринологии РДКБ г.Москвы. В настоящее время получает Кортеф 10мг/сут(5-5), Кортинефф утром 1/8таб, вечером 1/4таб. Ухудшение состояния отмечалось в течение суток, родители причину указать не могут. Обратились в мед. учреждение в текущем году впервые. Анамнез жизни:
Ребенок от 2 беременности. Беременность протекала физиологично. Роды 1 . Роды в срок 42 недели, оперативные. Закричал сразу. Родился с массой 3980 г, длиной 51 см. Период новорожденности без особенностей. На грудном вскармливании до 1,5 мес. Перенесенные заболевания ОРВИ . Развитие по возрасту. Привит по индивидуальному графику. На диспансерном учете состоит у врача эндокринолога по поводу ВДКН. Наследственность по эндокринным заболеваниям не отягощена. Аллергоанамнез - аллергия (сыпь) на шоколад, цитрусовые, сахар, яйца.
На момент поступления: состояние ребенка тяжелое, обусловлено неврологической симптоматикой. Уровень сознание- сопор. По шкале Глазго 6 баллов. На момент осмотра судорог нет. Температура тела 36.6. ЧМН: зрачки D=S, средней величины, реагируют на свет. Менингеальные знаки отрицательные. Мышечня гипотония. Сухожильные рефлексы сохранены, равные, симптом Бабинского +. На тактильный раздражитель правой нижней конечностью двигательная реакция недостаточная в сравнении с левой нижней конечностью.Гиперкинезов, судорог на момент осмотра нет. Со слов матери периодически девочка открывает глаза, имеет место расширение-сужение зрачков и напряжение верхних конечностей. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. В отделении отмечались судороги в течении 1 мин. купировались самостоятельно. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, теплые на ощупь. На передней поверхности грудной клетки выражена венозная сеть. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно,

распределена равномерно. Отеков нет. Микроциркуляция не нарушена. Видимые слизистые бледно-розовые.
Дыхание спонтанное, адекватное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД - 22 в мин. Sp02 - 98%.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 129 уд. в мин. АД - 95/53 мм.рт.ст. Живот правильной формы, учавствует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.
Ионограмма на фоне проведения терапии солукортефом - нормальные показатели калия и натрия, снижение уровня кальция до 0,77момоль/л, хлоридов до 89ммоль/л. Для исключения нейроинфекции (менингоэнцефалита) консультация инфекциониста, решение вопроса о проведении люмбальной пункции с диагностической целью после предварительного осмотра офтальмолога (глазное дно). Согласие матери на проведение люмбальной пункции получено.
В лечении продолжить инфузионную терапию с коррекцией метаболических нарушений, базисную терапию (солукортеф 2мг/кг каждые 4часа; кортинефф 1/8таб утром. 1/4таб вечером; при появлении пастозности заменить 1-2инъекции солукортефа дексаметазоном 1мг на инъекцию -
08.12.2009 г. в 08:35 у ребенка отмечается эпизод апноэ. Кожные покровы бледные, акроцианоз, цианоз губ, ногтевых лож. Зрачки D=S, средней величины, не реагируют на свет. С целью релаксации в/в введен реланиум 10 мг. тиопентал Na 70 мг, произведена интубация трахеи трубкой d 4,5 без проводника, без технических сложностей с первой попытки. Ребенок переведен на аппаратное ИВЛ. Дыхание проводится во все отделы легких, жесткое, проводные хрипы. Гемодинамика стабильная, ЧСС 134 уд. в мин. АД 120/55 мм.рт.ст. 09.12.2009 г. В 09:40 Ребенок в сознании, мышечный тонус восстановлен, реагирует на ЭТТ. После предварительной санации ротоглотки, ТБД произведена экстубация на отсосе. Дыхание спонтанное, адекватное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 22-24 в мин. Sp02 97%. Гемодинамика стабильная
10.12.2009 г. Состояние ребенка тяжелое с отрицательной динамикой за счет нарастания общемозговой очаговой симптоматики на фоне отека головного мозга. Сознание сопор, на осмотр реагирует нецеленаправленной двигательной активностью левых конечностей. Температура тела 36.7. Энтеральное питание усваивает. Диспепсических явлений не наблюдалось. В неврологическом статусе: Менингеальные знаки положительные. ЧМН: зрачки D>S, анизокория, реагируют на свет, живая, легкое сходящееся косоглазие OD. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глоточные, небные рефлексы живые. Мышечная гипотония, больше выражена в правых конечностях. На тактильные, болевые раздражители двигательная активность в правых конечностях резко снижена. При наблюдении двигательная активность левых конечностей сохранена. Сух. реф. недостаточной живости, более снтижены в правых конечностях. Правосторонняя гемиплегия. Гиперкинезов, судорог за прошедшие сутки не было. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные, теплые на ощупь. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков нет. Микроциркуляция не нарушена. Видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание спонтанное, адекватное. Гемодинамика стабильная.
Проведено обследование: -Развернутый анализ крови:
от 07.12.09 г.- В OAK: лейк. 17.9*10«/л, эритр 4.79*10,2/л, гемоглабин 132 г/л, гематокрит
39.8%, тромбоциты 284*109/л, ЦП 0,83, э-3 п-5 с-65 л-9 м-4 СОЭ - 7 мм/час
от 08.12.09 г. - В OAK: лейкоцитоз в динамике нарос 27.9* 107л, эритр 4.49*10,2/л, гемоглабин
126 г/л, гематокрит 36.8%, тромбоциты 289*109/л, ЦП 0,84, э-1 п-24 с-62 л-9 м-4 СОЭ 20
мм/час
По ГЭК: рн 7.39, рС02 26.0 мм.рт.ст. К 3.7 ммоль/л, Са 0.96 ммоль/л, Na 113 ммоль/л Lac 1.7
ммоль/л, дефицит оснований -8.5 ммоль/л

от 09.12.09 г. - В OAK: лейкоцитоз в динамике снизился 25.1*109/л, эритр 4.87*1012/л,
гемоглабин 134 г/л, гематокрит 39.9%, тромбоциты 316* 107л, ЦП 0,83 п-8 с-78 л-5 м-9 СОЭ
13 мм/час
По ГЭК: рн 7.39, рС02 30.9 мм.рт.ст. К 3.3 ммоль/л, Са 0.58 ммоль/л, Na 133 ммоль/л Lac 1.3
ммоль/л, дефицит оснований -5.5 ммоль/л
От 14.12.09 г. - В OAK: лейкоциты 11.0* 107л, эритр 3.75*1012/л, гемоглабин 105 г/л,
гематокрит 31.0%, тромбоциты 310* 107л, ЦП 0,8 э-1 п-2 с-74 л-20 м-3
По ГЭК: рн 7.39, рС02 47.5 мм.рт.ст. К 2.9 ммоль/л, Са 0.80 ммоль/л, Na 148 ммоль/л Lac 1.2
ммоль/л, дефицит оснований 3.6 ммоль/л
Биохимические анализы крови в пределах возрастной нормы.
- люмбальная пункция от 7.12.09 - СМЖ бесцветная, прозрачная, цитоз 44 с-87%, мон-7%,
л-6%, белок 105 мг/л, сахар 3.8 ммоль/л, хлор 102 ммоль/л
- Бактериологическое исследование:
1 .ВПГ, ЦМВ - не обнаружены;
2.Мазок из зева на менингит - отрицательный; 3.Мазок из зева на грипп - отрицательный; 4.Бак. посев мочи - отрицательный.
- Компьютерная томография головного мозга от 08.12.2009 г. Заключение: признаки энцефалита в левой теменнозатолочной зоне.
- ЭЭГ-ВП Мониторинг от 10.12.2009 г.:
Заключение: имеет место выраженное нарушение функций ствола на уровне моста, среднего и прмежуточного мозга. ЭЭГ-картина соответствует среднетяжелому угнетению коры головного мозга. Эпиактивности не зарегистрировано.
- МРТ головного мозга:
MP-признаки мененгоэнцефалита левого полушария, увеличение левого полушария головного мозга, отечных изменений коркового вещества затылочной, височной, теменной лобной доли левого полушария головного мозга, локальные изменения в белом веществе теменной доли правого полушария.
- ЭКГ от 08.12.2009 г. - Синусовый водитель ритма. Тахисистолия, сред. ЧСС=138 уд. в 1
мин. ритм регулярный. Форма комплекса PQRST- практически нормальная. Вертикальное
положение электрической оси сердца.Слабо-выраженное нарушение процессов
реполяризации в боковых и задне-диафрагмальных отделах.
Проведены консультации:
- 07.12.2009 г. Детского эндокринолога
Наблюдается эндокринологом с 7месячного возраста. Состоит на учете в отделении эндокринологии РДКБ г.Москвы. В настоящее время получает Кортеф 7,5мг/сут(5-2,5), Кортинефф утром Штаб, вечером Штаб. Ухудшение состояния отмечалось в течение суток, родители причину указать не могут.
Диагноз клинический Основной: Врожденная дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма, стадия медикаменттозной субкомпенсации. Осложнение: Острая надпочечниковая недостаточность.
- 10.12.2009 г. Детского эндокринолога
На момент омотра данных за острую надпочечниковую недостаточность нет. По телефону получена консультация эндокринолога отделения эндокринологии РДКБ Арзамасцевой, рекомендовано: Солукортеф по 25мг 5раз в день, доза Кортинефа остается прежней. Терапия дексаметазоном по согласованию с неврологом. Наблюдение в динамике. -14.12.2009 г. Детского эндокринолога
Лечение в прежнем объеме: Солукортеф по 25мг 5раз в день, Кортинеф внутрь утро 1/8таб, вечер1/4таб. Наблюдение в динамике.

- 08.12.2009 г. Офтальмолога:
Закл. ОИ Застойный диск зрительного нерва, начальная стадия.
- 10.12.2009 г. Офтальмолога в динамике:
Закл. ОИ Застойный диск зрительного нерва, начальная стадия. Анизокария.
-10.12.2009 г. Нейрохирурга
Заключение: Бактериальный менингоэнцефалит неуточненный.
-10.12.2009 г. Отоларинголога
На момент осмотра острой ЛОР патологии не выявлено.
- 14.12.2009 г. Инфекционист:
Учитывая объективные данные в динамике, инструментальные и лабораторные данные -
выставлен заключительный диагноз:
Основной: Вирусно-бактериальный менингоэнцефалит, неустановленной этиологии,
тяжелый.
Осложнения: Отек-набухание головного мозга, эписиндром, правосторонний гемипарез.
Сопутствущий: Врожденная дисфункция надпочечников.
Проведено лечение:
• энтеральное питание;
• инфузионная терапия с коррекцией электролитных нарушений;
• антибактериальная терапия (цефтриаксон 850 мгх2 раза в сутки в/в);
• заместительная гормональная терапия ( солукартеф 25 мгх5 раз в день в/в, дексаметазон 13 мгх2 раз в день из расчета 1,5 мл/кг/сут, вн кортинеф утром 1/8 табл, вечером 1/4 табл);
• противосудорожная терапия фенобарбитал 10 мгхЗ раза в день;
• трентал 3.5 мл+физ. р-р до 50 млх2 раза в день в/в в течении часа;
• с противосудорожной целью MgS04 25%-1.2 мл+NaCl 0,9% до 30 мл.хЗ раза в день;
• с противоотечной целью назначен лазикс 17 мгх2 раза в день;
• противовирусная терапия (зовиракс 170 мг* 1 раз в день);
• антигипоксанты (эссенциале 10 мл+0,9% NaCl 50 мл*1 раз в день, аскарбиновая кислота 5%-3 мл*2 раза в день);
• с целью седации: Типентал натрия из расчета 2 мг/кг в/в;
• эуфилин 2,4%-56 мг+NaCl 0,9% 20 мл*3 раза в день;
• с заместительной терапией пентаглобин из расчета 5 мл/кг* 1 раз в сутки* 1 раз в день со скоростью 1,7 мл/кг/час №3;
• симптоматическая терапия.
После проведенного лечения состояние стабилизировалось. Неврологическая симптоматика не нарастает.
Состояние ребенка остается тяжелым за счет неврологической симптоматики. Сознание медикаментозный сон. Температура тела 37.9. Энтеральное питание усваивает. Диспепсических явлений не наблюдалось. В неврологическом статусе: Менингеальные знаки отрицательные. ЧМН: зрачки D=S, реагируют на свет, легкое сходящееся косоглазие OD.

Лицо симметрично. Язык по средней линии, суховат. Глоточные, небные рефлексы живые. Мышечная гипотония, больше выражена в правых конечностях. При наблюдении двигательная активность левых конечностей сохранена. Сух. реф. недостаточной живости, более снтижены в правых конечностях. Правосторонняя гемиплегия. Гиперкинезов, судорог за прошедшие сутки не бьшо. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные, теплые на ощупь. Отеков нет. Микроциркуляция не нарушена. Видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание спонтанное, адекватное. Гемодинамика стабильная.