В настоящее время для уточняющей эндоскопической диагностики ПБ применяются
высокочувствительные эндоскопические технологии: эндоскопия с высоким разрешением
(до 1 млн пикселей) в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI, в том числе и с
оптическим увеличением до 150 раз, а также – методы эндоскопии сверхвысокого
увеличения, в частности - конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭ)[41, 42, 124].
Узкоспектральная эндоскопия (NBI – Narrow Band Imaging) – эндоскопическая
технология, в основе которой лежит освещение слизистой оболочки световым пучком с
узким спектральным диапазоном и длиной волны 415 +/- 30 нм (исключение красной
составляющей из спектра излучаемого эндоскопом света), что позволяет контрастировать
капиллярный рисунок и архитектонику ямок слизистой оболочки ПБ. При использовании
NBI можно выделить 5 типов архитектоники ямок метаплазированного железистого
эпителия в пищеводе: виллезный (в виде «черепичек»), гребенчатый (удлиненные гребни)
церебральный («мозговидный»), овальный (округлый) и нерегулярный (стертый) (Рис. 1А)
При этом, виллезная архитектоника ямок слизистой оболочки пищевода может
соответствовать кишечной метаплазии плоского эпителия, церебральная – кардиальному
желудочному эпителию, овальная – фундальному желудочному эпителию и нерегулярная
или отсуствующая – тяжелой дисплазии эпителия ПБ и ранней аденокарциноме на его
фоне (104, 105). Наилучшие результаты получаются при сочетании узкоспектральной
эндоскопии (NBI) с инстилляцией 1,5% раствора уксусной кислоты. При таком методе
исследования достигается высокая точность дифференциальной диагностики различных
типов метаплазированного эпителия в пищеводе, включая участки эпителия с
неопластической прогрессией (70).
Наибольшую диагностическую точность в выявлении ранних неопластических
изменений слизистой оболочки ПБ представляет сочетание оптической увеличительной
эндоскопии в 150 раз с технологией NBI. Подобное комплексное исследование позволяет
не только визуализировать архитектонику ямок слизистой оболочки ПБ, но и оценивать
структуру капиллярной сети, выявлять изменения формы, размера, упорядоченности
расположения капиллярных петель. Выявление значительной гетерогенности,
расширения, деформации IPCL может свидетельствовать о наличии неопластических
изменений эпителия в исследуемом участке слизистой оболочки ПБ [104]. (Рис.1B)
Перед выполнением комплексного эндоскопического исследования с забором
биопсийного материала гастроэнтеролог должен назначить курс антисекреторной терапии
ИПП для уменьшения степени воспалительной инфильтрации слизистой оболочке ПБ,
затрудняющей диагностику диспластических изменений эпителия
В последние несколько лет для широкого использования были представлены методы
эндоскопии сверхвысокого увеличения, позволяющие уменьшить количество
выполняемых биопсий и, в ряде исследований – полностью отказаться от них при ПБ.
Одной из таких методик является КЛЭ, позволяющая непосредственно в процессе
эндоскопического исследования получать изображения слизистой оболочки, сходные с
гистологическими - с увеличением до 1000 раз [106, 124]. (Рис.1C)
Точность данного исследования в сочетании с эндоскопией высокого разрешения в
определении типа метаплазированного эпителия в пищеводе, оценки наличия различных
этапов неопластической прогрессии ПБ приближается к 100%. При выявлении КМ
слизистой оболочки пищевода на эндомикроскопическом изображении четко
визуализируются темные бокаловидные клетки и эпителиоциты кишечного типа с
вытянутыми ядрами. Дисплазия высокой степени в пределах сегмента ПБ при КЛЭ
характеризуется увеличением, полиморфизмом ядер эпителиоцитов, нарушением
полярности их расположения и, в отдельных случаях – формированием конгломератов из
крупных полиморфных ядер [124]
А В
С
Рис.1 Эндоскопическая диагностика ПБ. А. Эндоскопическое исследование в режиме NBI
– виллезная архитектоника ямок слизистой оболочки в пределах сегмента
метаплазированного эпителия – признак КМ. B. Эндоскопическое исследование в режиме
NBI с увеличением в 150 раз– нерегулярная архитектоника ямок и деформация
внутрисосочковых капиллярных петель – признак дисплазии эпителия высокой степени в
пределах сегмента ПБ C. Эндомикроскопия (увеличение х1000) – темные бокаловидные
клетки и удлиненные ядра эпителиоцитов кишечного типа – признак КМ
При эндоскопическом исследовании сегмент метаплазии в пищеводе, принято
разделять на длинный - распространение метаплазированного эпителия в пищеводе на 3
см и более, короткий - от 1 до 3 см и ультракороткий– при распространении метаплазии
менее чем на 1 см проксимальнее уровня истинного кардиоэзофагеального перехода
(КЭП) [70,88].
Однако, на сегодняшний день показано, что выделение в отдельное понятие
«ультракороткого сегмента ПБ» не оправдано, так как в большинстве (93,1%) этих
случаев метаплазия в пищеводе представлена желудочными ее типами с низким
потенциалом малигнизации [70,88,89,90,91].
Важно, что обнаружение очагов КМ ниже или на уровне КЭП не должно
расцениваться, как ПБ, так как в таких наблюдениях имеют место другие
этиопатогенетические механизмы, например инфицирование H.pylori, наследственные
факторы, и все случаи аденокарциномы ниже или на уровне КЭП должны быть отнесены
к раку желудка (типы II и III по классификации J.Siewert), а не пищевода на фоне ПБ. [92,
93,94, 107].
Четкое определение уровня истинного КЭП крайне необходимо для адекватной
оценки длины сегмента метаплазированного эпителия и соответственно выявления
пациентов группы риска развития АКП. В качестве критерия КЭП необходимо
использовать дистальный край палисадных сосудов слизистой оболочки пищевода или
уровень проксимального края складок кардиального отдела желудка [70,26,27,28].
Однако, в ряде случаев, определение уровня КЭП затруднено, что обусловлено наличием
более чем у половины пациентов с подозрением на ПБ таких осложнений ГЭРБ, как
дистальный рефлюкс-эзофагит и эрозивно-язвенное поражение пищевода, что осложняет
визуализацию сосудистой архитектоники слизистой оболочки. У ряда пациентов с
протяженными аксиальными или фиксированными аксиально-параэзофагеальными
грыжами ПОД определить уровень проксимального края складок кардии представляется
затруднительным вследствие их сглаживания. Таким образом, при оценке истинного
уровня КЭП необходимо использовать оба вышеописанных критерия[70].
Гистологическое исследование
При наличии в пищеводе активного воспаления с развитием эрозий и язв
необходимо проводить биопсию после курса антисекреторной терапии, что позволит
избежать ложноположительных результатов в отношении наличия дисплазии эпителия.
Биопсия должна выполняться из любого патологически измененного участка
слизистой оболочки ПБ, включая эрозии, язвы, полиповидные, узловые изменения или
стриктуры.
ПБ подтверждается данными гистологического исследования, когда в биоптатах
обнаруживают КМ цилиндрического эпителия кардиального (только со слизистыми
железами) или фундального (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в
железах, покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным
эпителием) эпителия. Железы нередко немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями
соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом[60].
Обязательным признаком КМ является наличие крупных бокаловидных клеток,
цитоплазма которых содержит вакуоли, заполненные слизью, которая при окраске
гематоксилином и эозином окрашивается в голубовато-синий цвет. При морфологическом
исследовании вероятность выявления КМ т.е. обнаружение специфических бокаловидных
клеток, увеличивается при использовании PAS-реакции или окраске альциановым синим
при pH раствора 2,5. Следует, однако, особенно при таких дополнительных окрасках,
дифференцировать истинные бокаловидные клетки и псевдобокаловидные слизистые
клетки.
Важно помнить, что при морфологическом исследовании биоптатов слизистой
оболочки пищевода проксимальнее КЭП возможно обнаружение трех гистологических
типов метаплазированного железистого эпителия[29]:
кардиальный желудочный эпителий (кардиальный или «переходный» тип,
представленный только слизистыми железами, а также его кислотообразующий
кардиальный подтип, в котором выявляются единичные главные и обкладочные
клетки) - неотличимый от эпителия кардиального отдела желудка
фундальный желудочный эпителий (фундальный тип) - идентичный эпителию
дна и тела желудка
кишечный эпителий при КМ с характерными бокаловидными клетками
(специализированный цилиндрический эпителий). Для него также характерны
ворсинчатая архитектоника, появление клеток Панета, энтероэндокринных
клеток, энтероцитов со щеточной каемкой, всасывающая способность которых,
однако, недостаточна.
Именно в аспекте возможности развития в пищеводе различных вариантов
метаплазированного эпителия крайне важно четкое указание врачом-эндоскопистом
уровня выполнения биопсии относительно КЭП, с целью исключения случаев забора
материала ниже уровня КЭП (из кардии) и, в результате – ошибочного диагноза ПБ [70].
На сегодняшний день, только специализированный цилиндрический эпителий
принято относить к ПБ. Связано это с тем, что при развитии цилиндроклеточной
метаплазии кардиального или фундального типа, риск развития АКП не увеличивается.
Мониторинг больных с пищеводом Барретта
Единых мировых рекомендаций относительно мониторинга больных с ПБ и
различными вариантами неопластической прогрессии на его фоне в настоящее время не
разработано. Основываясь на данных рекомендаций Американской
гастроэнтерологической ассоциации и Британского общества гастроэнтерологов, а также
ряда отечественных исследований, представляется рациональным использовать
следующий алгоритм мониторинга больных с ПБ: при выявлении ПБ (КМ эпителия
слизистой оболочки пищевода с длиной сегмента более 1 см) без диспластических
изменений эпителия комплексное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией
рекомендуется выполнять каждые 3 года. Необходимо отметить, что подтвердить наличие
ПБ без дисплазии эпителия рекомендуется в медицинском учреждении,
специализирующемся на проблеме ПБ. В случае невозможности выполнения
комплексного эндоскопического исследования следует применить тактику 4-квадрантной
биопсии слизистой оболочки ПБ с промежутком по длине в 2 см. [121, 122]
Если при гистологическом исследовании обнаруживаются признаки дисплазии
низкой степени, то необходимо повторное (в течение первых 6 месяцев) комплексное
эндоскопическое исследование с прицельной или 4-квадрантной биопсией с
промежутком по длине сегмента ПБ в 1 см и подтверждением независимым экспертом-
патологом с последующим динамическим наблюдением с ежегодными эндоскопическими
и морфологическими исследованиями (с интервалом 1-2 раза 1 год). [2, 121].
В случае выявления дисплазии высокой степени обязательно повторное (в течение
первых 3 месяцев) комплексное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией.
Полученные биоптаты должны быть исследованы 2-мя опытными морфологами. При
подтверждении диагноза дисплазии высокой степени или cancer in situ больного следует
направить в специализированное онкологическое учреждение, где будет рассматриваться
вопрос о внутрипросветном эндоскопическом или хирургическом лечении[121]. |
ops: Как же дальше бороться с забросами и кислотой без ИПП?