Добрый день! В декабре прошлого года я пролечился в ОКБ г. Омска. Состояние здоровья после проведенного лечения не улучшилось (стало хуже). Амбулаторное (домашнее) лечение полностью изменили. Артериальное давление в результате стало доходить до150/100, пульс до 40-50 ударов/мин. Холестерин в норме. Самостоятельно стал принимать: престариум -10мг, бипрол - 2.5мг, гипотиазид 2.5 мг, предуктал - по 35мг утром и вечером. Фенилин при протромбиновом индексе 50-60 принимаю по 1т утром и 3/4 вечером. Выписку из больницы направляю вам. Убедительно прошу дать соответствующие рекомендации по моему дальнейшему лечению. Заранее Вам благодарен.
ГУЗОО «Областная клиническая больница»
Омск-111, ул. Березовая, 3
Выписка
из медицинской карты больного кардиологического
отделения восстановительного лечения
В ЛПУ по месту жительства
Фамилия, имя, отчество больного ПИМШИН АНАТОЛИЙ ЛАЗАРЕВИЧ
Дата рождения 05.09.1947
Домашний адрес р.п. Крутинка, ул. Красный путь, д. 8
Дата поступления в стационар 15.11.2010 Дата выбытия 02.12.2010
Полный диагноз:
ИБС: стенокардия ФК II, суправентрикулярная, желудочковая экстрасистолия, блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса. Состояние после протезирования восходящего отдела грудной аорты по Бенталю – 1999г. ХСН IIА. ФК II.
Гипертоническая болезнь III ст, риск 4.
Атеросклероз, атеросклероз аорты, сосудов брахеоцефального бассейна. Дисциркуляторная энцефалопатия I ст., стадия субкомпенсации.
ХОБЛ, средней степени тяжести, вне обострения. Формирующееся легочное сердце. ДН 0-1 ст.
Узловой кистоизно-коллоидный зоб левосторонний. Эутиреоз? (по анамнезу)
Хронический вирусный гепатит С, с минимальной активностью. Хронический холецистит, вне обострения.
Киста печени.
Астено-невротический синдром.
Краткий анамнез:
Жалобы при поступлении: повышение АД максимально до 150/100 мм.рт.ст., сопровождается головной болью, слабостью, шумом в голове, ушах, при адаптиорованом 110-120/70 мм.рт.ст. Одышка при хотьбе до 700 м. и более, при подъеме на 6 этаж. Боли в области сердца давящего характера при подъеме тяжести (до 10 кг.), при повышении АД. Сердцебиение. Перебои в работе сердца.
Расспрос по системам: Пищеварительная система – изжога во рту при погрешности в диете. Костно-мышечная система – периодические боли в области поясничного отдела позвоночника.
Анамнез заболевания: Считает себя больным с 1970 года, когда впервые стало повышаться АД максимально до150/100 мм.рт.ст. не обследовался, периодически принимал Андипал. С 1980 года беспокоят боли в области сердца давящего характера без четкой связи с физической нагрузкой, редко. 15 декабря 1999 г. Приступ удушья, интенсивной боли за грудиной, прошел самостоятельно. На следующий день вновь приступ загрудинной боли с подосрением на ИМ госпитализация в кардиологическое отделение ОКБ, где по результатам ЭХО-КГ (расслаивающаяся аневризма восходящего отдела аорты). Проведено хирургическое лечение. После выписки АД в пределах нормальных значений, боли в области сердца не беспокоили. Ухудшение с 2006 года – давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, сердцебиение. Лечился амбулаторно по месту жительства, проходил стационарное лечение в КОВЛ. В 2006 г. Принимал нитраты, и-АПФ, в-блокаторы, антиагреганты с временным положительным эффектом. Последняя госпитализация в КОВЛ в 2008 году. Ухудшение в течение года, когда появились выше описанные жалобы. Амбулаторно принимал Престариум 10 мг., Конкор 5 мг., Симвастан 10 мг., Гипотиазид 12.5 мг., Фенилин 1 табл. Вечером, ¾ табл. Утром. Госпитализирован в КОВЛ для обследования, лечения, решения трудоспособности.
Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы: гиперемия лица. Телосложение: нормостеническое. Питание достаточное. Склеры: не изменены. Щитовидная железа: не изменена. Молочные железы: не изменены. В легких: дыхание жесткое, хрипы отсутствуют. ЧДД: 17 в мин. Тоны сердца: ритмичные, приглушены. Пульс: ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения одинаковый по наполнению на обеих руках. Частота (ударов в мин.) 60 АД: 135\80 мм.рт.ст. живот обычных размеров. При пальпации: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Симптом Пастернацкого: отрицательный. Отеки: нет.
Результаты исследований:
Общий анализ крови от 17.11.2010: Гемоглобин 147 г/л, кол-во лейкоцитов 5.5 10^9л. К-во эритроцитов 4.4 10^12л. Скорость оседания эритроцитов 4 мм/ч. Среднее содержание НВ в 1 эр 33 PG. Лейко формула -, сегментоядерные 62%, моноциты 7%, лимфоциты 31%, эозинофилы 4%.
Гемограмма (ПГК, Развернутый анализ крови) от 23.11.2010: Гемоглобин 168 г/л, кол-во лейкоцитов 7.5 10^9л. К-во эритроцитов 5.07 10^12л. Тромбоциты 141 10^9л.Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч. Среднее содержание НВ в 1 эр 33 PG. Лейко формула -, сегментоядерные 62%, палочкоядерные 1%, моноциты 6%, лимфоциты 28%, эозинофилы 3%.
Гемограмма (ПГК, Развернутый анализ крови) от 29.11.2010: Гемоглобин 164 г/л, кол-во лейкоцитов 6.3 10^9л. К-во эритроцитов 5.08 10^12л. Тромбоциты 120 10^9л.Скорость оседания эритроцитов 5 мм/ч. Среднее содержание НВ в 1 эр 32 PG. Лейко формула -, сегментоядерные 61%, моноциты 6%, лимфоциты 28%, эозинофилы 5%.
Ионный состав крови от 17.11.2010: Креатинин 78 мкмоль/л, Мочевина 4.2 ммоль/л, Калий 3.7 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л.
Биохимический анализ от 17.11.2010: Общий холестерин 3.2 ммоль/л, Триглицериды 0.83 ммоль/л, АлАт 59 ед/л, АсАт 45 ед/л, Общий билирубин 20.18 мкмоль/л, Прямой билирубин 7.69 мкмоль/л.
Коагулограмма от 16.11.2010: АЧТВ 66 сек, протромбиновый индекс 30%, Заключение ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ ПО ВНУТРЕННЕМУ И ВНЕШНЕМУ МЕХАНИЗМУ СВЕРТЫВАНИЯ
Глюкоза от 17.11.2010: Время забора 08.00, Глюкоза 6.3 ммоль/л Глюкоза от 18.11.2010: Время забора 12.40, Глюкоза 5.9 ммоль. Глюкоза от 19.11.2010 Время забора 13.00, Глюкоза 4.9 ммоль/л Тест толерантности к глюкозе от от 23.11.2011: Глюкоза натощак 4 ммоль/л, После нагрузки глюкозой 5.8 ммоль/л.
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (ИФА) от 24.11.2010: а HCV ПОЛОЖИТЕЛЬНО, HbsAg ОТРИЦАТЕЛЬНО.
МНО+ПТИ от 16.11.2010: МНО 3.3 МНО+ПТИ от 19.11.2010: МНО 2.5, протромбиновый индекс 39%. МНО+ПТИ от 22.11.2010: МНО 2.2, Протромбиновый индекс 45%. МНО+ПТИ от 25.11.2010: МНО 2.1, протромбиновый индекс 47%. МНО+ПТИ от 29.11.2010: МНО 2.4, протромбиновый индекс 40%.
Общий анализ мочи от 17.11.2010: Плотность мочи 1020.000, эритроциты НЕ ОБНАРУЖЕНЫ в п/з. Плоский эпителий 1-2-3 в п/з, Лейкоциты 1-2-3 в п/з, Прозрачность ПРОЗРАЧНАЯ, Цвет СОЛОМЕННО-ЖЕЛТЫЙ, Обнаружение кетоновых тел (Ацетон) ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ, Сахар (кач) НЕ ОБНАРУЖЕН %, Реакция pH КИСЛАЯ, Белок (кач) НЕ ОБНАРУЖЕН г/л.
Анализ мочи по Нечипоренко от 24.11.2010: Эритроциты 2000 в 1 мл, Лейкоциты 250 в 1 мл.
Анализ мочи по Нечипоренко от 29.11.2010: Эритроциты 750 в 1 мл, Лейкоциты 750 в 1 мл.
Суточное мониторирование АД от 19.11.2010: ВЫЯВЛЕНА систоло-диастолическая нормотензия в дневные часы с эпизодами мягкой систолической гипертензии и умеренной диасолической гипертензии днем при мягкой систоло-диастолической гипертензии в ночные часы с эпизодом умеренной систоло-диастолической гипертензии в ночное время. (15.27 – 140/114 мм РТ.ст., 16.27 - 137/109 мм рт.ст., 19.30 – 140/90 мм.рт.ст., 20.29 – 113/86 мм.рт.ст., 3.30 – 130/94 мм.рт.ст., 5.29 – 127/91 мм.рт.ст., 6.29 – 149/102 мм.рт.ст., 09.28 -133/100 мм рт.ст.)
Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий от 26.11.2010: Брахиоцефальные артерии: Правый головной (брахиоцефальный) ствол проходим. Правая ОСА: проходима. Левая ОСА: проходима. Правая ВСА: проходима. Левая ВСА: проходима. Правая НСА проходима. Левая НСА проходима. Правая позвоночная артерия (ПА): проходима. Левая позвоночная артерия (ПА): проходима. Комплекс «интима-медиа» (КИМ): правая ОСА: Эхолентность: не изменена. Левая ОСА: Эхолентность: не изменена. Толщина КИМ: справа в пределах нормы, слева в пределах нормы. Сосудистая геометрия: ПРАВА: отмечаются деформации БЦА, локализация: по ходу сосуда ВСА. Скоростные и спектральные характеристики кровотока в сонных и позвоночных артериях: в диапазоне возрастных нормативных значений. Линейная скорость кровотока (ЛСК): по правой ОСА: 91 см/с, по левой ОСА: 82 см/с, по правой ВСА: 57 см/с, по левой ВСА: 49 см/с, по правой ПА: 32 см/с, по левой ПА: 34см/с. Диаметры позвоночных артерий (норма ≥2.5мм: малый диаметр от 2.1 до 2.5 мм:‹2.1 – гипоплазия): Правая ПА: 3.9 мм, Левая ПА: 2.8 мм. Ход позвоночных артерий: СПРАВА: непрямолинейный гемодинамически незначимый между поперечных отростков шейных позвонков и в экстравертебральном отделе. СЛЕВА: непрямолинейный гемодинамически незначимый между поперечных отростков шейных позвонков и в экстравертебральном отделе. Коментарии:
СПРАВА: Комплекс «интима-медиа» неравномерно утолщен до 1.2 мм на уровне каротидной бифуркации и устья ВСА, на уровне проксимального отдела подключичной артерии до 1.3 мм. Заключение: Гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено. Начальные признаки атеросклеротического изменения сосудистой стенки БЦА. Деформирован ход правой ОСА и левой ВСА.
УЗИ абдоминальное от 26.11.2010: Печень расположена в обычном месте, не увеличена. Размеры правой доли 148 мм. Контур печени ровный, четкий. Эхоструктура неоднородная. Эхоплотность умеренно повышенная. Внутрипочечные желчные протоки не расширены. Портальная вена 10 мм. Дополнительные образования в левой доле 2 жидкостных включения 7х7 мм и 9х7 мм, в проекции S5-6 кисты 10мм и 12 мм. Объемные образования не выявлены. Желчный пузырь. Форма – изогут в средней трети. Размеры 67мм х 26 мм. Стенка пузыря уплотнена. В полости пузыря явления застоя желчи. Общий желчный проток 4 мм. Поджелудочная железа визуализируется фрагментально. Размер головки 27 мм (18-26мм), тела 14 мм (6-16мм) хвоста 17 мм (16-20мм). Контур железы неровный. Эхоструктура неоднородная. Эхоплотность умеренно повышенная. Вирсунгов проток не расширен. Селезеночная вена не расширена. Диаметр вены 6 мм. Дополнительные образования не выявлены. Объемные образования не выявлены. Селезенка. Форма типичная. Контур ровный, четкий. Площадь, см кВ 42.0. эхоструктура однородная. Эхоплотность обычная. Объемные образования не выявлены. Брюшной отдел аорты не расширен. Лимфоузлы в воротах печени не определяются. Лимфоузлы селезенки не определяются. Лимфоузлы парааортальной зоны не определяются. Лимфоузлы парапанкреатической зоны не определяются. Почки. Правая не опущена. Размеры 130мм х 49 мм. Паренхима 15 мм. ЧЛ – структура не расширена, уплотнена. Левая не опущена. Размеры 129мм х 50мм. Паренхима 15 мм. ЧЛ-структура не расширена уплотнена. Дополнительные образования в синусе группа жидкостных включений от 5-12мм. В области надпочечников без дополнительных образований. Заключение: УЗ признаки диффузных изменений в печени, в поджелудочной железе, кист печени, хронического холецистита, уплотнения чашечно-лоханочной структуры почек, кисты, синуса левой почки?
ХМТ – ЭКГ от 01.11.2010.
За время мониторирования регистрировался ритм синусовый с ЧСС – min 44/ max101 ударов в минуту (средняя 60 ударов в минуту), на фоне которого регистрируются редкие одиночные суправентрикулярные экстрасистолы (50) и редкие одиночные полиморфные желудочковые экстрасистолы (37), один эпизод групповых суправентрикулярных экстрасистол.Ишемические изменения сегмента ST не выявлены.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С ЦВЕТНЫМ КАРТИРОВАНИЕМ от 01.12.2010
АОРТА: Восходящая аорта: 3.1 см. Трансаортальный градиент давления: пиковый 37 мм рт.ст., средний 15 мм рт.ст. Аортальная регургитация: 1-2ст. левое предсердие: 5.4 см. ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: КДР 5.0 см. КСР 3.2 см. ФВ 65%. ЗСЛЖ: в диастолу: 1.1 см МЖП: в диастолу: 1.3 см.
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: 2.7 см. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: Митральная регургитация: 1-2 ст. Локация структур сердца затруднена. Увеличено ЛП.ПП – на верхней границе нормы. Полость ЛЖ не дилатирована. Гипертрофирована, уплотнена МЖП. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Характер движения створок МК обычный, уплотнены створки. Просвет основания аорты не расширен. В проекции АК – протез. При ДКГ повышен ТАГД, аортальная регургитация 1-2 степени, митральная регургитация 1-2 степени. Состояние после протезирования восходящего отдела аорты по Бенталю. Функция протеза не нарушена.
Сцинтиграфия миокарда от 25.11.2010: При сцинтиграфии миокарда в режиме однофотонной эмиссионной компьютерной томографии на пике аденозиновой пробы определяется гипоперфузиязадней стенки ЛЖ, а также гипоперфузия заднеапикальной области, среднебзальных отделов заднебоковой стенки; базальных отделов передней и преднебоковой стенок ЛЖ (10-13%)
ЭКГ 25.11.2010. ритм син., ЧСС 60, ЭОС отклонена резко влево, БПВЛНПГ, выраженные метаболические изменения в миокарде.
В КОВЛ проводилась терапия- и- АПФ, БАБ, статины, дезагреганты. На фоне терапии ангинозные боли не рецидивировали, по ЭКГ без отрицательной динамики. Гемодинамика стабильная. Перед выпиской проведена 6 мин. Проба – пройдено 400м. Выписан в удовлетворительном состоянии домой.
Лечебные и трудовые рекомендации:
Наблюдение участкового терапевта, эндокринолога, гастоэнтеролога.
Соблюдение гиполипидемической диеты с ограничением приема поваренной соли. Контроль АД (целевые цифры АД 110-130/60-70 мм рт.ст.), ЧСС.
Контроль УЗИ почек через 3 месяца.
Контроль уровня тромбоцитов через 2 недели.
Амбулаторно – гормоны щитовидной железы (ТТГ, св. Т4), УЗИ щитовидной железы с последующей консультацией эндокринолога.
Представить в МСЭ.
Продолжить прием:
Atorvastatini (Липримар, Атомакс, Аторис, Торвакард) 20 мг, или Розувастатин (крестор) 10 мг. На ночь под контролем липидов через 2 месяца, трансаминаз (АЛАТ АСАТ КФК) через 1 месяц с последующей коррекцией дозы статина.
Bisoprolol (конкор, коронал, бисогамма) 5 мг утром под контролем пульса (не менее 48-50 ударов
мин).
Фенилин 30 мг чередовать прием: по 1 таб. Утро+вечер в течение 4-х дней, по ¾ табл. В теч. 3-х дней.
Lisinoprili (диротон) 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день.
Indopamidi (Арифон-ретард) 1.5 мг. Утро на тощак (или гипотиазид) 12.5 мг утром)
Амлодипин 2.5 мг вечером (добавить к лечению при наклонности к артериальной тгипертонии).
Капотен 25 мг под язык (при кризе, болях в области сердца за 10-15 мин до физической нагрузки).
Изокет – спрей 1 доза под язык.
Врач Михайлова Ольга Александровна
Зав. Отделением Семенова Людмила Николаевна |
