НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Уважаемый Эдуард Романович!
Извините что наверное получилось длинно, но все по ниже приведенному списку. Вопросы в конце. Заранее спасибо.

В Ы П И С К А № 360
из медицинской карты стационарного больного
Коломенской ЦРБ, кардиологического отделения
Дата рождения: 17/05/1945 3. Возраст: 68 лет

Находился на круглосуточном стационаре 18/02/2014 по 05/03/2014
диагноз основной: ИБС: Прогрессирующая стенокардия со стабилизацией в стенокардию
напряжения 2 фн кл. Гипертоническая болезнь ПI ст, 1 степ. Лекарственно достигнутая 4 риск
Диастолическая дисфункция левого желудочка.
ОCЛОЖНЕНИЯ ООНОВНОГО: Постоянная форма фибрилляции предсердий НК 1 ст 1 фн кл.( NYHA)
СОПУТCТВУЮЩИЙ: Сахарный диабет 2 тип , впервые выявленный. Признаки диффузно-узлового зоба, впервые выявленный.(множественные узловые образования в обеих долях
щитовидной железы). Аномалия формы ж. пузыря.
Жалобы : На момент осмотра не предъявляет.
История заболевания : Со слов пациента нарушения ритма отмечались с 1977 года, с этого момента начали регистрироваться умеренно повышенные цифры АД. Суб-но чувствовал себя удовлётворительно, за мед. помощью не обращался. В течение некоторого времени появились сжимающие боли в области сердца при нагрузки. С 14.02.14 боли стали интенсивными, более длительными. Направлен на госпитализацию цеховым врачом. При обследовании выявлен многоузловой зоб, взяты гормоны Ттг( О4.О3.14г). В
анализах крови сахар крови до 13.0 ммопь/л, до 4.5 ммоль/л на тощак. На фоне проведённого лечения состояние стабилизировалось. Может продолжить лечение амб-но.
Перенесенные заболевания : ТВЭ, гепатит, вензаболевания отрицает. ОРВИ.
Аллергоанамнез : без особенностей
Вредные привычки : отрицает

Объективное обследование

Состояние : Удовлетворительное Сознание : Ясное Положение : Активное Телосложение : Нормостеническое Питание: Нормальное Кожные покровы и видимые слизистые: Чистые Пастозность : не выявлено Лимфоузлы : Не увеличены Костно-мышечная система : Развита правильно Щитовидная железа : Не увеличена Периферические сосуды : пульсация на артериях стоп определяется.

Одышка: нет Форма грудной клетки: Правильная Втяжение межреберий: нет Границы легких : в пределах нормы Перкуторный звук: легочный. Дыхание : везикулярное Хрипы : нет

Область сердца визуально: не изменена Границы относительной сердечной тупости: расширены влево на 2 см Тоны сердца: аритмичные Шумы сердца: систолический в т. Боткина ЧСС : 110 АО : 150 / 80 мм.рт.ст.

Язык : чистый, влажный Зев : чистый Живот : обычной формы, мягкий, б\болезненный. Стул : без особенностей Печень : не увеличена Желчный пузырь : не пальпируется Селезенка : не пальпируется

Мочеиспускание : в норме Симптом поколачивания : отрицательный

Очаговой и менингиальной патологии нет

ЭКГ
14.02.14 Фибрилляция предсердий с ЧСС 76-134 в мин.
18.02.14 В 10 ч 39 мин. Фибрилляция предсердий с ЧСС 70-146 в мин.
19.02.14 Фибрилляция предсердий с ЧСС 50-120 в мин. Заключение: Фибрилляция предсердий.
Одиночная желудочковая экстрасистолия. Нормальное направление ЭОС. Изменение миокарда.
21.02.14 Фибрилляция предсердий с ЧСС 47-104 в мин. Без существенной динамики.
25.02.14 Фибрилляция предсердий с ЧСС 47-81 в мин. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Без существенной динамики.
28.02.14 Фибрилляция предсердий с ЧСС 48-88 в мин. Желудочковая экстрасистолия. Без
существенной динамики.

ЭХОКГ Дата обследования: 20/02/2014

ЛП:47 КДР:58 КСР:40 ТМПЖ: 11 ТЗСЛЖ: 10 ПП:44 ПЖ:29 ПЖ:29 СПЖ:5
УО:97 МОС:7 ФВ:58 ФУ:31 ММЛЖ: 178

ДопплерЭхоКГ

Митральная регургитация 1 ст.
Аортальная регургитация 0 ст.
Трикуспидальная регургитация 1 ст.
Регургитация на клапане легочной артерии 0 ст.
Зоны нарушенной сократимости : Не выявлены
Аортальный клапан : Створки уплотнены, амплитуда раскрытия 18
Митральный клапан Створки уплотнены, противофаза есть, кальциноза митрального кольца нет
Клапан легочной артерии: Створки не утолщены
Трикуспидальньпй клапан: Створки не утолщены
Перикард: без патологии
Признаков легочной гипертензии нет. Легочная артерия не расширена. Эхосвоб. простр. нет. Диастолический градиент давления на МК и ТК в норме. Систолический градиент давления на АК и на клапане легочной артерии в норме. Градиент давления в выносящем тракте ЛЖ в норме. Диастолическая дисфункция левого желудочка нарушения ритма.
Заключение: Расширение полостей сердца.

18.02.14 РЕНТГЕНОГРАФИЯ грудной клетки. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни малострукгурны. Аорта уплотнена. Тень сердца расширена в поперечнике. Контуры диафрагмы ровные, четкие. Видимые синусы свободные. Заключение: Атеросклероз аорты.

26.02.14 УЗИ щитовидной железы.
Правая доля 25х27х52 мм.
Левая доля 23х24х51 мм.
Перешеек 5 мм. Объем железы 30,0 мл.
Щитовидная железа расположена типично. Размеры железы увеличены. Контуры четкие, ровные. Форма типичная. Эхогенность паренхимы нормальная, эхоструктура ее неоднородная за счет очаговых включений в обеих долях. В верхн. половине левой доли-овальное изоэхогенное эхонеоднородное (с анзхоген.включениями)
и анэхогенным переферическим ободком образование 25х15 мм(в режиме ЦДК-перинод. кровоток). В ср.3 правой доли-аналогичное по структуре округлое образование до 9 мм. В обеих долях-несколько гипоэхогенных округлых образований размерами 3-4 мм. Регион. ЛУ не увеличены.
Заключение: Признаки диффузно-узлового зоба (множественные узловые образования в обеих долях щитовидной железы).
04.03.14 УЗИ брюшной полости.
Печень.
Печень расположена типично, премущественно в правом подреберье, увеличена в размерах, (правая доля 168 мм, левая доля 78 мм), форма типичная, контуры четкие, ровные. Паренхима повышенной эхогенности, эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок обеднен. Печеночные вены не расширены, до 6 мм. Воротная вена не расширена, до 10 мм.



Желчный пузырь.
Желчный пузырь расположен типично, нормальных размеров. Форма З-образная. Стенка повышенной эхогенности, не утолщена, до 2 мм. Просвет анэхогенный, однородный. Гиперэхогенные включения не выявлены. Холедох не расширен, просвет анэхогенный, однородный. Точечная компрессия датчиком безболезненна.
Поджелудочная железа.
Поджелудочная железа нормальных размеров, головка 28 мм, тело 12 мм, хвост 20 мм. Контуры четкие, слегка волнистые. Паренхима повышенной эхогенности, эхострукгура диффузно неоднородная. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка.
Селезенка расположена типично в левом подреберье, не увеличена, 112х45 мм. Форма серповидно-овальная. Контуры четкие, ровныеПаренхима нормальной эхогенности, однородная. Селезеночная вена не расширена.
Заключение: Диффузные изменения в печени, признаки жирового гепатоза. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Аномалия формы ж. пузыря.

Общий анализ крови
17/02/2014 НЬ - 144 г/л ‚Эритр -4.55 млн ,Тромб - 197 тыс ‚Лейк - 9.8 тыс ‚С - 51.9 ‚Л -44.4 ‚М - 3.7 % ‚РОЭ -4
19/02/2014 нь - 156 г/л ‚Эритр -5.15 млн ‚Тромб - 180 тыс ‚Лейк -7 тыс ‚С -58.9 ‚Л -З1.5 ‚М -9.6 % ‚РОЭ - 18
26/02/2014 НЬ - 151 г/л ‚Эритр -5.05 млн ‚Тромб - 167 тыс ‚Лейк -6.1 тыс ‚С -54.8 ‚Л -35.9 ‚М -9.3 % ‚РОЭ - 10
Общий анализ мочи
26/02/2014 Цвет - соломенно-желтый ‚Прозрачность - полная ,Уд.вес - 1017 ‚Реакция - кислая ‚Белок - не обнаружен
‚Сахар - не обнаружен ‚Эпителий плоский - ед в п/зр ‚Лейкоциты - ед в п/зр
19/02/2014 Цвет - соломенно-желтый ‚Прозрачность - полная ,Уд.вес - 1015 ‚Реакция - кислая ‚Белок - не обнаружен
‚Сахар - не обнаружен ‚Эпителий плоский - ед в п/зр ‚Лейкоциты - ед в п/зр
Биохимический анализ крови
04/03/2014 , Сахар крови-4,7 ммоль/л.
27/02/2014 ‚Протромбиновый индекс - 82 ,МНО - 1.12 ‚Фибриноген - 4.53 ‚Тромбиновое время - 22.3 ‚АЧТВ - 27.3 ‚ Сахар
крови-6,7 ммоль/л.
28/02/2014 АЛТ- 54АСТ - 26 ‚С!_- - 115.6 ‚Холестерин - 2.92 ‚ЛПВП - 0.72 ‚ЛПНП - 1.50 ‚Триглицериды - 2.74,
21/02/2014 ‚ Сахар крови-6‚5 ммоль/л.
19/02/2014 АПТ- 31АСТ - 23 ‚Общий белок - 85.3 ‚Мочевина - 7.5 ‚Глюкоза - 7.58 ‚Билирубин общий - 52.5 ‚Билирубин
прямой - 5.4‚Ма+ -153.8 ‚К+ - 4.81 ‚СЬ -117.З‚Креатинин -114.1 ‚Холестерин - 4.13 ‚ЛПВП - 0.83 ‚ЛПНП - 2.24
‚Тригпицериды - 1.62 ‚Тропонины -отриц. ‚Протромбиновый индекс - 85 ‚МНО - 1.09 ‚Фибриноген - 4.41
‚Тромбиновое время - 23.6 ‚АЧТВ - 29.1 , ЮМ-отрицатепьный. Сахар крови-13‚1 ммопь/л.

17/02/2014 , Сахар крови-8 ммоль/л.

Лечение 2 Гепарин, тромбоасс, клопидогрель, торвакард‚ конкор‚ лизиноприл‚ кардикет‚ стерицеф.
Рекомендации : диета с ограничением жирной, острой, солёной, копчёной, жареной пищи.
Д наблюдение кардиолога, эндокринолога.

1 Тромбоасс 100 мг вечер
2 Клопидагрепь 75 мг обед 14 дней
3 Торвакард 10 мг вечер под контролем уровня холестерина
4 Конкор( нипертен) 5 мг утро, вечер
5 Кардикет 20 мг утро, вечер
6 Рамиприл( хартил) 5 мг утро, вечер
7 Нитроспрей при болях.
5 Сиофор 1000 мг вечер




Был выписан на амбулаторное лечение. Наблюдаюсь в нашем Коломенском кардиоцентре.
Состояние удовлетворительное, за весь период с 05.03.2014 по настоящее время нитроглицерин принимал три раза, хотя неудобство в левой стороне появляются довольно часто, но до приступа не доходит.

Дополнительные исследования по рекомендации эндокринолога

Гормоны 05.04.2014

ТЗ свободный 3,38 пг/мл Норма (2,59-4,26)
Т4 свободный 1,29 нг/дл Норма (0,97-1-65)
ТТГ чувствительный (тиреотропный 2,710 мкМЕ/мл Норма (0,210-2,520)
Гормон)
Антитела к тиреопероксидазе < 5,00 МЕ/мл Норма (0,0 – 37,0)
(анти-ТПО)



29.05.14 была проведена биопсия щитовидной железы

Заключение: В исследованом материале отмечается гиперплазия фолликулярного эпителия без атипии, коллоид обильный. Вероятнее всего зоб.


При последнем посещении кардиолога 05.06.2014 г. жалоб не было, кардиограмма без изменений, однако в связи с ЧСС 75 – 80 рекомендовано увеличить конкор до 7,5 мг.
Начал принимать конкор по 7,5 мг но снижения частоты пульса не заметил. Давление 130-140 верхнее и 70-85 нижнее.


В О П РОСЫ

1. Лечащий врач в больнице назначил Клопидагрель на 14 дней, по рекомендации кардиолога центра продолжаю пить постоянно?
2. Насколько понял врача все, что назначено придется пить теперь постоянно. Так ли это, может быть что-то можно исключить или пить с перерывами?
3. Насколько все у меня серьезно, может нужны дополнительные исследования ?


С уважением Валерий Козьмин