Концентрация сывороточного триглицеридов может быть стратифицированной по степени коронарного риска :
• Нормальная <150 мг / дл (1,7 ммоль / л)
• Погранично высокая - от 150 до 199 мг / дл (1,7 до 2,2 ммоль / л)
• Высокая - от 200 до 499 мг / дл (2,3 до 5,6 ммоль / л)
• Очень высокая - ≥ 500 мг / дл (≥ 5,7 ммоль / л)
(Для преобразования из мг / дл в ммоль / л, разделить на 88,5).
Повышенный уровень триглицеридов связан с увеличением сердечно-сосудистого риска, в частности, коронарного риска . Снижение уровня триглицеридов снижает сердечно-сосудистый риск.
Немедикаментозное лечение
Больные с гипертриглицеридемией (ГТ) часто страдают ожирением, поэтому лечение должно включать уменьшение веса, коррекцию диеты и физическую нагрузку . Коррекция диеты должна быть направлена на уменьшение веса, общей калорийности пищи, употребления жиров и чистых углеводов . В случаях умеренной ГТ ограничение потребления насыщенных и комбинированных жиров и увеличение аэробной нагрузки может привести к снижению уровня ГТ. Приблизительно у 25% пациентов отмечается нормализация показателей ГТ в результате соблюдения диеты и снижения веса .
При оценке эффекта низкокалорийной диеты с или без аэробных упражнений с избыточной массой тела мужчин и женщин выяснилось, что большинство пациентов достигли среднего снижения веса тела от 4,0 до 7,8 кг за один год. У мужчин, сывороточные уровни триглицеридов снизились на 8 процентов с помощью диеты в покое и на 33 процентов с диетой плюс упражнения. У женщин, одна только диета не дала изменения и дополннительные упражнения дали лишь незначительное снижение уровня триглицеридов.
Омега-3 жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) – омакор - являются компонентами средиземноморской диеты, которая включает в себя большое количество морепродуктов [35]. Суточное потребление 4 г омега-3 жирных кислот наряду с ограничением общей калорийности пищи и потребления насыщенных жиров может снизить уровень ГТ на 20%. Однако при несоблюдении других рекомендаций применение только омега-3 жирных кислот малоэффективно. Аналогом омакора является рыбий жир, который назначается обычно от 1 до 6 г в сутки.
Злоупотребление алкоголем следует избегать у пациентов с тяжелой ГТ, так как это может вызвать значительное увеличение уровня триглицеридов.
Медикаментозная терапия для снижения риска ССЗ
Медикаментозное лечение ГТ необходимо начинать с одного лекарственного препарата в комбинации с коррекцией диеты. Назначение двух препаратов и более проводится при тяжелой ГТ и резистентности к монотерапии и диете, под контролем креатинина, креатинкиназы и трансаминаз.
Фибраты
Производные фибриновой кислоты (гемфиброзил, безафибрат и фенофибрат) являются основой медикаментозного лечения гипертриглицеридемии . Фибраты могут снижать уровень ТГ в плазме крови на 50% и повышать уровень ХС ЛПВП на 20% Как правило, терапия фибратами хорошо переносится. Очень редко возникают такие побочные эффекты, как гепатит или миозит .
Уже довольно длительное время у ученых вызывает интерес эффективность фибратов в снижении неблагоприятных исходов ССЗ. В более ранних исследованиях показано, что фибраты статистически достоверно снижали частоту кардиоваскулярных событий. Исследования, сравнивающие эффективность в группе комбинированной терапии фенофибратом и статинами с группой плацебо, в которой назначали только повышенные дозы статинов, показали значительное преимущество комбинированного лечения у больных без предшествующих ССЗ. Таким образом, несмотря на то, что фибраты назначаются реже, чем статины, их использование в определенных случаях могло бы принести значительную пользу .
При сочетанной терапии используются правастатин или флувастатин или розувастатин. Фенофибрат считается безопасным средством для комбинированной терапии со статинами. Гемифиброзил , например, может привести к снижению концентрации сывороточного ГТ на 70 процентов у пациентов с очень высоким уровнем триглицеридов сыворотки и уменьшить вязкость плазмы, что может способствовать клиническим эффектам.
Статины
Более новые препараты из группы статинов при применении в более высоких терапевтических дозировках могут заметно уменьшать уровень ТГ. Однако они не являются препаратами первой линии при уровне ТГ > 5 ммоль/л.
Преимуществом статинов является их более сильное влияние на сокращение конечных точек при ИБС, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа . Как и фибраты, статины хорошо переносятся, и их назначение редко вызывает миопатию или гепатотоксичность. Данные о безопасности исследования FIELD не показали ни одного случая рабдомиолиза более чем у 1 тыс. пациентов, которые принимали и фенофибрат, и статины.
Когда принято решение о лечении, направленного на снижение уровня триглицеридов у пациентов с мягкой и умеренной ГТ мы предпочитаем применение статинов в терапии. При умеренной ГТ (от 200 до 500 мг / дл [2,3 до 5,7 ммоль / л]), у пациентов с ИБС, как правило, начинают с терапии статинами .Когда такие пациенты не переносят терапии статинами, мы предлагаем лечение никотиновой кислотой или фибратами. Рыбий жир является альтернативным вариантом.
У пациентов с очень высоким уровень триглицеридов (> 500 мг / дл [5,7 ммоль / л]), другие методы лечения, такие как фибраты и / или рыбий жир (омакор) предпочтительнее . Мы обычно начинаем с фибратов, а не рыбьего жира. После снижения триглицеридов с очень высокого уровня, статины могут быть добавлены к фенофибрату или рыбьему жиру. |
