психотерапевт, психиатр-нарколог, судебно-психиатрический эксперт ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии" (бывш. им.В.П.Сербского) Минздрава России 8 (495) 998-83-88
Да, похоже. Здравствуйте, .
Противоболевой эффект антидепрессантов не доказан
Считается , что в профилактике приступов ГБН эффективны антидепрессанты из групп ТЦА:
• амитриптилин — является препаратом выбора при лечении Частой эпизодической и Хронической ГБН
• нортриптилин — вызывает меньшее количество антихолинергических побочных эффектов, но обладает и меньшей эффективностью,амитриптилин и нортриптилин могут быть заменены друг другом в той же дозе,
• кломипрамин — включён в российские клинические рекомендации с меньшим уровнем убедительности «В»
• миртазапин — включён в российские клинические рекомендации с уровнем убедительности «В»,
• доксепин — не зарегистрирован в РФ.
«Клинические рекомендации» (2021) также предлагают использовать для профилактики ГБН антидепрессант из группы СИОЗСиН венлафаксин с уровнем убедительности «В».
Эффективность других препаратов в профилактике ГБН недостаточно доказана Есть указание на возможность использования в профилактике ГБН препаратов группы СИОЗС, хотя они менее эффективны, чем ТЦА, однако, вызывают и меньше побочных эффектов, в связи с чем лучше переносятся пациентами. Возможно применение СИОЗС при наличии у пациента тревожных или фобических расстройств, поскольку в их лечении СИОЗС обладают уровнем доказательности «А», особенно если их проявление совпадает с периодом начала или усиления головной боли.
У некоторых пациентов СИОЗС могут усиливать ГБН.
«Клинические рекомендации» (2021) указывают, что применение антиконвульсантов возможно при Хронической ГБН в случаях неэффективности или непереносимости антидепрессантов (убедительность «В», уровень достоверности доказательств низкий — 4).
•
• Для лучшей переносимости ТЦА назначается в минимальной дозе с последующим постепенным наращиванием дозы. Коррекция дозы должна проводиться под контролем врача.
• Если профилактика кажется неэффективной, она не должна быстро прерываться.
• Минимальный срок для достижения очевидного терапевтического эффекта составляет от 2 до 3 месяцев.
• Не менее чем через 6 месяцев эффективной терапии препарат может быть постепенно отменен, однако иногда показано более длительное лечение.
• Необходимо проанализировать степень приверженности пациента к лечению, так как пациенты, не информированные о целях и характере терапии, могут прекратить лечение, узнав, что им назначен антидепрессант.
• Следует оценивать прием других препаратов, особенно злоупотребление ими.
• Программа терапии зачастую должна включать психотерапевтические методики.
«Клинические рекомендации по диагностике и лечению ГБН» (2021) дополнительно указывают следующие принципы
• Необходимо разъяснить целесообразность приёма антидепрессанта (в частности, что ТЦА обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием),
• возможные побочные эффекты (в том числе их временный и, часто, доброкачественный характер).
• Увеличение дозы должно быть медленным (постепенным). Это уменьшит побочные эффекты.
• Рекомендовано прекратить профилактическое лечение через 6-12 месяцев, если оно было эффективно.
• Необходимо оценить эффективность лечения через 3 месяца после начала приёма рекомендованной дозы.
«Клинические рекомендации» (2016) отмечают:
• Амитриптилин противопоказан при закрытоугольной глаукоме, тяжелых нарушениях ритма сердца и внутрижелудочковой проводимости.
• Необходим контроль ЧСС, АД и ЭКГ у пожилых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Необходим контроль АД у пациентов с пониженным или лабильным АД.
Эффективность при ГБН доказали следующие методы:
• биологическая обратная связь (уровень убедительности «А», доказательств — 1);
• когнитивно-поведенческая психотерапия — может быть очень эффективна у пациентов с ГБН (уровень убедительности «А», доказательств — 1), однако требует индивидуального и профессионального подхода; доступность метода ограничена;
• техники релаксации — могут быть эффективны, когда невозможно применить лекарственную терапию; должны проводиться дипломированными специалистами, которые во многих странах мало доступны;
• акупунктура — может помочь некоторым пациентам с ГБН, однако крупные клинические исследования не доказали большей эффективности этого метода по сравнению с бутафорскими процедурами; метод требует дипломированного специалиста и индивидуального подхода.
При наличии ЛИГБ необходимы поведенческая терапия (информирование пациентов), отмена препаратов злоупотребления и профилактическое лечение ГБН. Для обезболивания могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял. Число дней с приёмом любых обезболивающих не должно превышать 8 в месяц или 2 в неделю. Отмена некоторых препаратов (опиоидов, барбитуратов, бензодиазепинов) необходимо проводить в условиях стационара. Для лечения симптомов отмены могут быть использованы ГКС, НПВС, противорвотные средства и анксиолитики.
Применение профилактической терапии ГБН при ЛИГБ имеет высший уровень убедительности «А» и доказательности — 1. Препаратом выбора является амитриптилин (убедительность А,доказательность — 2). Эффективность других антидепрессантов при ЛИГБ не доказана
Для контроля эффективности необходимо динамическое наблюдение пациентов, которым было назначено лечение или изменена схема терапии. Индекс HURT (Headache Under-Response to Treatment), разработанный для врачей первичного звена общей практики определяет недостаточную эффективность терапии головной боли. Ведение дневника головной боли помогает отследить правильность приёма, выявить злоупотребление лекарственными препаратами и повысить приверженность пациента к лечению.
1. К ошибкам в лечении относится назначение вместо препаратов с доказанной эффективностью (антидепрессантов) других средств, например «вазоактивных» и «ноотропных»
2. Упущение из внимания возможного лекарственного абузуса (число доз любых обезболивающих препаратов, принимаемых для купирования эпизодов ГБН, не должно превышать 10 в месяц, или 2 в неделю).
3. Ошибки, связанные с взаимодействием лекарств.
«Европейские принципы» предлагают один из трёх препаратов:
• ибупрофен— препарат выбора (ввиду наименьшего потенциала желудочно-кишечных осложнений среди НПВС),
• аспирин (НПВС, только для взрослых),
• парацетамол — частое использование в больших дозах или в сочетании с алкоголем может привести к поражению печени.
«Клинические рекомендации» (2016) дополняют этот список следующими лекарствами из группы НПВС (уровень убедительности «А»):
• кетопрофен,
• напроксен,
• диклофенак.
Препараты из группы НПВС могут вызвать гастропатию и повышают риск кровотечений; парацетамол в этом отношении более безопасен
НПВС более эффективны для обезболивания, чем аспирин, который, в свою очередь, более эффективен, чем парацетамол.
Комбинация ибупрофена или парацетамола с кофеином повышает эффективность обезболивания, но, возможно, увеличивает риск развития ЛИГБ (при приёме комбинированных препаратов).
Комбинация парацетамол + аспирин + кофеин более эффективна, чем терапия одним препаратом, но при приёме более 8 дней в месяц увеличивает риск ЛИГБ
При Хронической ГБН эти препараты обладают «сомнительной эффективностью» и повышают риск развития ЛИГБ.
Не рекомендованные лекарства
• опиаты
• комбинированные анальгетики (содержащие кофеин, кодеин, барбитураты) — высокий риск лекарственного абузуса
• барбитураты
• метамизол натрия (анальгин) — высокий риск развития агранулоцитоза
• триптаны
• миорелаксанты
Время создания: 05 Декабря 2021 23:33
