ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА И НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Уважаемый Андрей Александрович! С надеждой обращаюсь к вам.1. Пол женский, возраст 53 года

2. Ранее перенесенные болезни
- инфекционно-аллергический полиартрит (1976);
- вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу (1979 г.);
- латентно-текущий пиелонефрит, симптоматическая гипертония (1989 г.);
- гипертоническая болезнь II(два) стадия, риск IV(четыре); желудочковая экстрасистолия IV (четыре) градации по Лауну. ХСН I (один), ФК II (два) по NYHA. Данных за ИБС на момент осмотра не получено (2010 г).
- гипотериоз, узловой зоб I степени – узел в правой доле (1997-2010г.г.)

- начальное проявление недостаточности мозгового кровообращения с преимущественной дискуркуляцией в ВББ. Легкий вестибулоатактический синдром (09.06.2010 г,)
- рецидивирующая вестибулопатия (28.07.2010 г.)
- соматоформное ипохондрическое расстройство (28.07.2010 г.)


3. Симптомы болезни пациента, как давно они возникли
Головокружение, головные боли, шум в ушах; предобморочное состояние, чувство страха, тревоги с 1993 г.
Сердцебиение, головокружение, дрожание в теле, повышение давления при чувстве голода с 2004 г.

4. Состояние пациента на данный момент
а) сильное шатание при ходьбе, как по надувному матрацу, тяжесть в голове, периодический звон в левом ухе, дрожание ног и слабость при стоянии;
б) одышка при ходьбе, боли в сердце, нестабильное АД; когда ЧСС падает до 48, появляется тошнота, испарина, слабость, бледность.
в) чувство тревоги, страха одиночества, смерти, эмоциональная нестабильность.
г) тупая боль между лопатками, болезненное напряжение левой плечевой мышцы и мышц шеи.
д) учащенное сердцебиение, головокружение, дрожание в теле, повышение давления при чувстве голода, сильная боль в области желудка, отдающая в левый бок, грудину, позвоночник

5. Проводились ли уже какие-нибудь лабораторные исследования?
а) - Обследование от 09.06.2010 г.: УЗДГ БЦА – ЛСК по ОСА, ВСА, НСА, ПКА в норме, без ассиметрии. ЛСК по ПА справа в норме, слева на нижней границе нормы. Ка в норме. На шейных спондилограммах признаки шейного остеохондроза;

- при поступлении на лечение в отделение нейрореабилитации санатория «ДиЛуч» от 29.06.2010г.: реврологический статус: эмоции правильные, внимание, память не нарушены, речь правильная, поля зрения не нарушены, глазные щели D=S,парез конвергенции, нистагма нет, Лицо симметричное, слух сохранен, Дисфагии, дисфонии нет, язык по средней линии, тремор отсутствует, сила мышц в конечностях достаточная, мышечный тонус не изменен. Проба Баре отрицательная. Миастенические, миотонические реакции отрицательные. Сухожильные рефлексы с рук D=S, с ног D=S, оживлены, Патологические рефлексы отрицательные. Пальценосовую пробу выполняет нечетко с двух сторон, пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга шаткость. Чувствительность- нарушений поверхностной и глубокой не выявлено. Симптомы натяжения отрицательные.
- При УЗДГ – дуплекс МАГ экстрокраниально: форма и спектр артериального кровотока диффузно изменен по атеросклеротическому типу средней степени больше по правой и левой ВСА 40-50% стеноза ток крови магистральный гемодинамически значимых стенозов не выявлено артериовенозные шунты не визуализируются
ВББ: левая и правая ВА четко визуализируются во всех 3х сигментах левая ПА 3,3 4 мм в обл 2го сигмента кровоток снижен на 20% и в области резервной петлисептальный стеноз правая ПА визуализируется диаметром 2,2 мм в обл 2го сигмента и 3,3 мм в обл 1го и 3го сигментов в обл резервной петли кровоток постстенотический так как кровоток в обл 2го сигмента снижен до 60-70% (правосторонняя ВББ).

- Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий 04.08.2010 г.: стенки артерий не утолщены 0,8 мм; эхогенность обычная, ОСА, ВСА, НСА, ПКА проходимы; кровоток магистральный;
d ПА справа 3,1мм ЛСК 47 см\сек
d ПА слева 3,6 мм ЛСК 37 см.\сек
Устье проходимо

- РЭГ от 26.08.2010 г: Пульсовой кровоток значительно снижен. Артериальный гипертонический тип 3 степени. Венозная недостаточность 3 степени, снижение эластичности сосудов 1 степени. Вертеброгенное влияние на мозговой 1 кровоток.

- МРТ головного мозга от 03.10.2010: На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях визуализируются суб- и супратенториальные структуры.
Боковые желудочки мозга обычных размеров и конфигураций, с признаками глиоза по периферии переднего рога правого бокового желудочка . III-й и IV-й желудочки, базальные цистерны не изменены. Хиазмальная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный сигнал.
Субарахноидальные конвекситальные пространства локально неравномерно расширены, преимущественно в области лобных и височных долей. Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены обычно.
В белом веществе лобных и теменных долей и правой части варолиевого моста определяются множественные мелкие очаги демиелинизации дистрофического характера, без признаков перифокальной реакции, размерами по 0,3-0,7.
Заключение: МР картина арахноидальных изменений ликворокистозного характера. Очаговые изменения вещества мозга дистрофического характера.


б) - ЭХО-КС от 04.08.2010: Заключение Начальная гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ.
- Протокол ВЭМ: могу только разобрать:
HR/min Sys/Dia mmHg: RPP
101 145\90 146
140 185/100 242
138 180/90 248
124 170/90 210
Заключение: проба отрицательная, ТФН или ГФН низкое (2,5!-50? Вт)

- Суточный монитор ЭКГ от 09.08.2010 г. продолжительность мониторинга 02 часа 43 мин, качество записи 97,54%. Средняя ЧСС 80 уд/мин, минимальная ЧСС была 62 уд/мин в 12:14, максимальная ЧСС была 126 в 11:26. Желудочковые результаты: всего отмечено 581 желудочковых экстрасистол, среди которых 514 одиночных, 8 парных, 0 пробежек, 24 желудочковых игемий и 0 тахикардийных событий. Желудочковые экстрасистолы политопные, в т.ч. поздние (с длинным интервалом цепления). Суправентрикулярные результаты: всего было 0 суправентрикулярных экстрасистол. Эпизоды ST: существенной динамики не зарегистрировано. Результаты ритма: отмечалось 0 периодов пауз, продолжительностью более, чем 2,4 секунд/
Результаты QT: максимальный QT интервал 432 мс в 10:02, максимальный QT с 543 мс в 10:02. Минимальный QT интервал 352 мс в 11:27, минимальный QT с интервалом 424 мс в 12:13.Заключение: желудочковая политопная экстрасистолия (формально IV градации по Лауну).
-от 09.08.2010: мочевина 6,35 ммоль/л, креатинин 103.90 мкмоль/л, натрий 141.00 ммоль/л, калий 3.60 ммоль/л, хлориды 103.00 ммоль.
-от 04.10.2010г.Общий анализ крови (включая тромбоциты): Wbc-6,5, Rbc-3,82, Hgb - 135, Pll-261, Pct- 205, Hct-381, MCV-100. Биохимический анализ крови: белок 76,07, билирубин -9,6, холестерин - 8,72, АСТ- 10,0,АЛТ – 15,5, креатинин -66, мочевина -4,1, сахар крови -8,87-3,8. общий анализ мочи: уд вес -1015, сах .– не обн. МОР отриц.

В) консультация психолога от 30.08.2010: умеренно повышенный уровень тревожности и эмоциональной нестабильности, интровертированность, ригидность установок.

г) R - графия шейного отдела позвоночника: на Rгр ш/отдела позвоночника в 2х проекциях выраженные явления остеохондроза в виде субхондра….кого склероза краевых костных разрастаний смещения С3, С4 на 0,2 см, выпрямления физ. хор…оза?

7. Проведено лечение:
-Терапевтическое отделение: 27.05.2010: гидрохлортиазид 12,5 мг 1 раз утром, амлодипин 5 мг вечером, лизиноприл 20 мг утром, пентоксифилин в/в капельно 4 раза.
-Неврологическое отделение: 11.06.2010: индап 1,5 мг утром, лизиноприл 5 мг 2 раза, амлодипин 10 мг вечером, галидор 2,0 - 5 раз, актовегин 5,0 мг,; р-р глюкозы, карбоксилаза, панангин, преднизолон – 5 раз.
-Отделение нейрореабилитации санатория «ДиЛуч» г. Анапа 29.06.2010г.: КВЧ-НЧ № 10 ч/д; Лазеротерапия на ОСА № 10 ч/д; СУВ № 10 ч/д; Массаж ШВЗ № 10, Ароматерапия № 10, ЛФК по щадящей методике.
-ГУЗ «Специализированная психоневрологическая больница» 24.08.2010г.: р-р пирацетам 20% -5,0 в/в № 10, р-р людиомил 5,0 в/в № 5, сибазон -0,5 в/м № 5, В1 -5% в/м № 10, В12 – 500 в\м № 10, р-р кавинтон 4,0 в/в кап. № 5, бетасерк 24 мг у\в, вальдоксан -25 мг н/н № 10, эсливер – 1кап.3 р/л, пирацетам 0,4 3 р/д. дормиплант 1 т. З р/д, феназепам 0,001 н/н. Д,арсонваль на волосистую часть головы № 10, Амплипульс на шейно-грудной и пояснично-кресцовый отдел № 10, ЛФК, Массаж. Рац. Психотерапия, психокоррекция.
-Терапевтическое отделение 27.09.2010: р-р винпоцетин 2,0 в/в № 4, Лозап плюс 50/12,5 утр., амлодипин 5 мг веч.

- сейчас амбулаторно принимаю: Лозап плюс 50/12,5 утр., амлодипин 5 мг веч., кавинтон 5 мг 3 раза в день, нейромультивит по 1 таб. 3 раза в день. При сильном шатании феназепам 0,001 на ночь. Днём при сильном сердцебиении валокордин 30 капель.
Чтобы не было тремора, сердцебиения, ем часто. При болях пью беластезин, валокордин, мезим, эссенциале форте или эсливер, аллохол.

8. Каков эффект от проведенного лечения?
После лечения в МУЗ ЦРБ в ст. Брюховецкой Краснодарского края в терапевтическом и неврологических отделениях состояние ухудшилось. После лечения в отделении нейрореабилитации санатория «ДиЛуч» потеряла надежду на выздоровление, в то, что смогу ходить, что голова при ходьбе не будет «чугунеть», что не будет резко повышаться давление, из-за чего приходилось вызывать скорую помощь в столовой санатория и в своем дворе, т.к. до квартиры дойти не могла из-за шатания и ступора в голове и во всем теле. Уволилась с работы. Месяц промучилась в квартире.
Во время лечения в ГУЗ «Специализированная психоневрологическая больница» две последних недели ходила не шатаясь, исчезло чувство страха перед болячками. После недели, проведенной дома, всё вернулось «на круги своя». Свое состояние здоровья называю существованием и обузой для родных.

9. Вопрос к консультанту
Можно ли установить из всего выше перечисленного диагноз моего основного заболевания и назначить лечение?
Какое обследование и где нужно еще пройти?
Есть ли утешительный прогноз на мое выздоровление?