Независимый консультант. Онлайн-чат: https://t.me/psihoterapevt_onlayn
Здравствуйте!
В возникновении боли напряжения (ГБН), которую вы популярно описываете в своем письме, имеют место три основных фактора - психогенный, миогенный, центральный. И для успешного лечения нужно воздействовать на все эти факторы: уменьшать напряжение мышц как непосредственную причину головной боли, снижать ощущение острой или хронической тревожности как психогенного фактора напряжения мышц. Анальгетики эффективны лишь при отдельных пароксизмах ГБН, но принимать их нужно не более 5-10 раз в месяц во избежание перехода ГБН в лекарственную головную боль. Не показаны стимулирующие вещества и седативные средства (кофеин, барбитал натрия), так как это может привести к привыканию и появлению побочных эффектов, особенно при назначении высоких доз. Если ГБН возникает более чем 15 дней в месяц за последние 3 месяца, требуется длительное профилактическое лечение. В этом случае препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты (ТЦА) типа амитриптилина. Перед началом лечения головной боли напряжения ТЦА, рекомендуется сделать контрольные общий, биохимический (глюкоза, трансаминазы, мочевина, креатинин) анализ крови, ЭКГ. Амитриптилин назначают по следующей схеме: 1 неделя - 25 мг в сутки дробно на 2 раза; 2-3 неделя - 50 мг в сутки дробно на 2 раза; 4 неделя - 75-100 мг в сутки дробно на 3 раза. Все это время нужно вести дневник, где отмечается интенсивность, характер головной боли, личные ощущения в зависимости от различных причин и принимаемой дозы. Следует знать, что в первые две недели могут появиться такие симптомы как слабость, сонливость, тошнота, сухость во рту и даже усиление головной боли. Но прекращать прием препарата не стоит, поскольку данные признаки со временем исчезают. Действие амитриптилина начинается через 10-14 дней и может быть оценено только после 4-6 недель лечения. Если на четвертой неделе нет болей, то это указывает на эффективность амитриптилина и далее продолжают прием препарата в дозе 75 мг в сутки длительно (3-6 месяцев). Если боли продолжают беспокоить или только уменьшились, дозу постепенно можно увеличить до 150 мг в сутки и принимать также в течение 6 месяцев. Показания к отмене амитриптилина: отсутствие головной боли 2 месяца или отсутствие эффекта после 6-8 недельного лечения в достаточных дозах. Отменять прием препарата в любом случае, нужно тоже постепенно, в течение 1-2, порою 3-х месяцев по той же схеме наращивания дозы, но в обратном порядке. При резком прекращении приема амитриптилина (как и других антидепрессантов) может развиться синдром «отмены», заключающийся в резком возобновлении головной боли, порою даже более сильной, чем до лечения.
Противопоказаниями для назначения ТЦА являются гипертрофия предстательной железы, задержка мочи, заболевания кардиоваскулярной системы, гипертиреоз, глаукома, эпилепсия, злоупотребление алкоголем, беременность и лактация, психозы. Точный механизм действия ТЦА при ГБН еще не выяснен, но это, по-видимому, не только часть действительного антидепрессивного действия, т.к. терапевтический эффект этих препаратов как антидепрессантов достигается гораздо меньшими дозами.
В случае отсутствия какого-либо эффекта от амитриптилина после 6-8 недель лечения в достаточных дозах, необходимо перейти на другой препарат этой же группы (мелипрамин, азафен, анафранил), соблюдая все правила постепенного наращивания и снижения дозы и оценки эффективности. Если отсутствует эффект от трех последовательно применяемых ТЦА, назначаются ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) - ниаламид, депренил, пиразидол. Возможно сочетанное применение ТЦА и ингибиторов МАО, но нужно помнить, что не все ТЦА (например, кломипрамин) разрешены для комбинации. Можно также принимать вальпроат (конвулекс), особенно при комбинированной головной боли (ГБН + кластерная цефалгия). Вальпроат воздействует на ГАМК-эргические системы, которые участвуют в механизме формирования депрессии. При сочетании депрессии и тревоги оправдано назначение ингибиторов МАО и нейролептиков (сонапакс 30-75 мг/сут, неулептил 5-50 мг/сут).
Для комбинированной головной боли (мигрень + ГБН; ГБН + кластерная цефалгия) применяют сочетание следующих препаратов: бета-блокаторы + ТЦА, или бета-блокаторы + ингибиторы МАО, или вальпроат + ТЦА + ингибиторы МАО. Для инактивации миофасциальных триггерных точек и гипералгических зон применяют орошение хлодагентами или инфильтрацию их местными анестетиками, но в небольших дозах, чтобы сам анестетик в дальнейшем не стал зоной болевой импульсации.
Время создания: 22 Января 2019 14:47
