Председателю врачебной комиссии
…………. областной клинической психиатрической больницы
Гражданина ………..
Заявление.
Уважаемый …………………
Я ……….., проживающий …………, ранее обращался за консультативно - лечебной помощью и проходил стационарное (амбулаторное) обследование в ………… областной клинической психиатрической больнице.
Учитывая то, что в прошлом я обращался за психиатрической помощью и мне был установлен диагноз ________________________________________ , прошу в соответствии с п.5, ч.2, ст.65 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» провести мне амбулаторное/стационарное переосвидетельствование - комиссией (консилиумом) врачей психиатров, для определения отсутствия (наличия) у меня психического расстройства.
Полагаю, что психиатрические противопоказания к _____________________ у меня отсутствуют, так как я не страдаю алкоголизмом и наркоманией, а имевшееся у меня ранее психическое расстройство, не относится к категории хронических и затяжных психических расстройств с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Я в настоящее время не имею жалоб на свое психическое состояние, не обращаюсь за психиатрической помощью и не принимаю лечения. В результате проведенного в _________ г. стационарного обследования, значимых нарушений психической деятельности у меня также выявлено не было, вследствие чего было установлено, что я не имею противопоказаний к другой деятельности, связанной с источником повышенной опасности (вождению автотранспорта, в том числе и профессионального).
Отсутствие у меня когнитивных и эмоционально - волевых нарушений, которые могли бы препятствовать возможности ___________________________________ , подтверждается успешным выполнением мною трудовых обязанностей, отсутствием конфликтов в трудовом коллективе, отсутствием противоправных действий, что подтверждается прилагаемой производственной характеристикой.
В соответствии с законодательством о работе с обращениями граждан прошу предоставить мне ответ да данное заявление в 30 дневный срок.
Заранее благодарен за сотрудничество, с уважением ________________
Дата «___»____________20__г. |
