Лечение боли при рассеянном склерозе. Из интервью с д-ром Клодом Вани, Монтана-Вермала (Швейцария), 8 августа 2000 года.
- Одной из Ваших специальностей является лечение боли. На боли жалуются более 50% пациентов с рассеянным склерозом. Стандартные анальгетики зачастую оказываются не очень эффективными. Являются ли боли при рассеянном склерозе отличными по своей природе? Какой вид лечения боли можно предложить пациентам, которые в этом нуждаются?
Согласно определению, боль - это неприятное ощущение и переживание, которое, как правило, связано с существующим или потенциальным повреждением ткани. На восприятие боли влияют текущее эмоциональное состояние, страх, депрессия и другие психосоциальные факторы. Боль, перенесенная ранее, также играет некоторую роль в текущем восприятии новой боли.
Передача болевых ощущений между периферическими участками организма, т.е. кожей, костями, суставами и т.д., и центральной нервной системой происходит у человека, с одной стороны, через миелинизированные А-дельта-волокна и, с другой стороны, немиелинизированные С-волокна. Болевые рецепторы в коже реагируют на раздражители, например, давление, жар и холод. Во внутренних органах, таких как желудок, кишечник или мочевой пузырь, боль возникает в результате растяжения, спазма или воспаления. Скелетными мышцами болевые сигналы запускаются при недостаточном кровообращении или в случае травмы.
Если организму угрожает опасность, быстропроводящие А-волокна высылают немедленные сигналы и запускают немедленную физическую реакцию.
Медленнопроводящие С-волокна, с другой стороны, дают начало притупленному неприятному ощущению, трудно локализуемому в организме, которое сохраняется продолжительнее, чем исходное болевое раздражение. Вслед за этой болью обычно появляется мышечное напряжение, которое известно людям страдающим рассеянным склерозом, как повышенная спастичность.
Информация о боли через спинной мозг и передаточные («релейные») станции в итоге достигает различных участков головного мозга. Тогда как группы клеток на поверхности головного мозга (кора головного мозга) анализируют болевые сигналы на предмет их локализации, глубже расположенные участки головного мозга (таламус, лимбическая система), отвечающие за сознание и эмоциональные реакции, обрабатывают поступающую информацию в соответствии с ее эмоциональной окраской. Вероятно, что испытываемые нами ощущения размытой, тупой и обжигающей боли, а также связанные с болью неопределенные, неприятные чувства являются продуктом этого более медленного пути.
Нейрогенные или центральные боли
Если повреждение локализуется в спинном или головном мозге, тогда возникают боли другого рода – нейрогенные или центральные. Человек чувствует, что источник боли находится на поверхности кожи. Характер такой боли часто описывается как обжигающий, колющий или давящий. Это может вызывать различные ощущения даже у одного и того же человека. У здоровых людей спинной мозг выполняет тормозящую или фильтрующую функцию, останавливая передачу таких раздражителей. Однако, если нервные волокна повреждены, как это происходит при рассеянном склерозе, данная функция перестает быть надежной. Тормозящий эффект на определенных нервных путях нарушается, и А- и С-волокна могут беспрепятственно посылать в головной мозг неприятные и болевые ощущения. Следствием этого является раздражающий, почти непрерывный и неконтролируемый поток информации.
Этим объясняется, почему традиционные болеутоляющие средства неэффективны при нейрогенных болях: они воздействуют, главным образом, на передачу периферических и центральных раздражителей в пунктах сопряжения.
Подходы к лечению
Хотя такие формы центральных болей с трудом поддаются воздействию, можно попробовать лечение некоторыми видами антидепрессантов, например, амитриптилином, флуоксетином и сертралином, с целью подавить несдерживаемое распространение раздражителя. В организме вырабатывается собственное вещество, серотонин, которое действует как ингибитор боли, и медленнее расщепляется под действием антидепрессантов. Кроме того, некоторые из этих лекарственных средств также оказывают улучшающий настроение успокаивающий и седативный эффект. Также могут быть эффективны противосудорожные препараты, стабилизирующие мембрану нервных клеток. Такие лекарственные средства, в частности, карбамазепин, клоназепам, габапентин, могут применяться, прежде всего, во время острых приступов боли, как, например, при тригеминальной невралгии.
Как найти идеальный способ лечения боли для конкретного пациента на практике?
Мы исходим из принципа «проб и ошибок», выбирая одно из вышеуказанных лекарств и постепенно увеличивая дозу, пока не будет достигнут оптимальный эффект. Если мы видим, что эффект отсутствует, нам приходится пробовать следующий препарат. Такой поиск может быть довольно неутешительным для пациента и часто бывает долгим и трудным и не всегда увенчивается успехом.
Я считаю очень важным подробно рассказывать пациенту о различных медикаментозных средствах. Если больной рассеянным склерозом не имеет представления о том, как лекарство действует в организме, он может удивляться, почему ему назначают антидепрессанты или противоэпилептические препараты. Это может приводить к непониманию и создавать такую ситуацию, когда лекарства принимаются нерегулярно и не настолько продолжительно, насколько это требуется. Иногда лечение заканчивается слишком рано. Идеального средства не существует.
В некоторых случаях при центральных болях, сходных с состояниями хронических болей, которые отмечаются при других заболеваниях, можно попробовать приемы поведенческой терапии и психотерапии, в том числе методы внушения и отвлечения внимания.
К кому следует обращаться людям с диагнозом рассеянный склероз, если они страдают от болей?
В первую очередь, им следует откровенно поговорить со своим лечащим врачом. Если совместно им не удастся найти какое-либо решение, то тогда им следует привлечь невролога или посетить клинику со специализацией на лечении болей. |
