ФИТОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ГЛОБАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ: ЭТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Введение

Традиционные фитопрепараты - это природные вещества растительного происхождения с минимальной или нулевой промышленной переработкой, которые используются для лечения болезней в рамках местных или региональных лечебных практик. Традиционные фитопрепараты получают значительное внимание в глобальных дебатах по вопросам здравоохранения. В Китае традиционная фитотерапия играла видную роль в стратегии сдерживания и лечения тяжелого острого респираторного синдрома (торс). Восемьдесят процентов населения Африки используют ту или иную форму традиционной фитотерапии, и мировой ежегодный рынок этих продуктов приближается к 60 млрд. долл.США. Многие надеются, что традиционные исследования фитотерапии будут играть решающую роль в глобальном здравоохранении. Китай, Индия, Нигерия, Соединенные Штаты Америки (США) и ВОЗ - все они сделали значительные исследовательские инвестиции в традиционные фитопрепараты. Промышленность также инвестировала миллионы долларов США в поисках перспективных лекарственных трав и новых химических соединений. Это все еще относительно скромные инвестиции по сравнению с общей фармацевтической промышленностью; однако это вызывает интересные этические вопросы, некоторые из которых не сталкиваются с более традиционными разработками лекарств.

Важно помнить, что заниматься самостоятельным определением заболевания по явным симптомам мы не рекомендуем, тем более использовать народные средства лечения, такие как травы, настои, отвары и прочее. Обязательно обращайтесь к специалистам в клиники или в консультацию на нашем сайте, где опытные врачи разных специализаций бесплатно ответят на ваши вопросы. Читать о симптомах и лечении заболеваний на специализированных сайтах, к примеру на https://simptom-lechenie.ru/ можно, но это вас не вылечит без врача, так как каждый случай индивидуален и требует такого же индивидуального подхода к лечению, опираясь и на прошлую историю болезней, где описаны все заболевания человека.

По мере роста внимания и государственного финансирования международных исследований в области традиционной фитотерапии, требуется более детальный анализ этических вопросов в рамках данного исследования. В скудной литературе рассматриваются отдельные вопросы, такие как информированное согласие и независимый обзор, связанные с традиционными исследованиями в области фитотерапии. Здесь мы прикладываем практически, всесторонние и широко принятые этические рамки к международному традиционному исследованию фитотерапии. Мы подробно рассматриваем сложные вопросы, связанные с социальной ценностью, научной обоснованностью и благоприятным соотношением риска и выгоды. В заключении мы остановимся на последствиях для будущих исследований в этой области, сосредоточив внимание на важности партнерства на основе сотрудничества.

Случай

Правительственное учреждение из одной развитой страны, проводит в Африке эксперимент по лечению ВИЧ-инфекции. Традиционная фитотерапия, африканский цветок, используется на протяжении десятилетий для лечения симптомов истощения, связанных с ВИЧ. Местные знахари традиционной медицины считают цветок Африки эффективным противовирусным средством. Оно уже широко использован для иммунной поддержки при терапии СПИДа. Фармакокинетические исследования предполагают потенциальное взаимодействие с вакцинами, а на животных моделях показана токсичность печени в очень высоких дозах. Никакие внутрирастительные побочные эффекты для людей, в литературе не описываются. Несколько серий дел показали смешанные результаты. Местные лидеры просят правительственное учреждение провести большое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) Africa Flower, чтобы проверить его эффективность в качестве новой вспомогательной терапии для замедления прогрессирования СПИДа.

Этические рамки

Подобные случаи представляют собой сложные вопросы, связанные с ролью традиционных фитопрепаратов в общественном здравоохранении. В целом, международные исследования в области традиционных лекарственных средств растительного происхождения, продуктов и их полезных свойств, должны подлежать тем же этическим требованиям, что и все исследования, связанные с человеческими субъектами. Этическая основа, ранее изложенная Эмануэлем и др. и пересмотренный для международных исследований, предлагает полезную отправную точку для размышлений об этике международных исследований традиционной фитотерапии. Эта структура включает восемь этических требований к клиническим исследованиям. Эти этические требования являются универсальными и всеобъемлющими, но они должны быть адаптированы к конкретному социальному контексту, в котором осуществляется исследование. Из них, справедливый выбор предмета, независимый обзор, информированное согласие и уважение к зарегистрированным предметам были обсуждены ранее в литературе по этике глобальных исследований в области здравоохранения и поднимают несколько вопросов, уникальных для международных исследований традиционной фитотерапии. Тем не менее, социальная ценность, научная обоснованность и благоприятное соотношение риска и пользы поднимают конкретные проблемы в международных исследованиях фитотерапии, которые не были должным образом обсуждены.

Социальная ценность

Все исследования должны содержать потенциал для достижения социальной ценности. Различные организации могут по-разному рассматривать социальную ценность исследований в области традиционной медицины. Государственные служащие здравоохранения часто стремятся определить безопасность и эффективность фитопрепаратов в таких условиях, как малярия. И наоборот, вред может возникнуть при недобросовестном использовании трав и растений, таких как африканский картофель (различные виды гипоксии). Хотя некоторые утверждают, что такие лекарства “выдержали испытание временем”, тем не менее они создают серьезные проблемы для исследователей и регулирующих органов из развитых стран, в которых стандарты доказывания тесно связаны с доказанной эффективностью в РКИ. Соответственно, во многих странах государственные органы здравоохранения серьезно инвестируют средства в исследования в области фитотерапии. Китай недавно запустил исследовательскую программу безопасности, ориентированную на инъекции фитотерапии из традиционной китайской медицины. Южная Африка недавно включила вопрос о необходимости проведения исследований в области традиционной медицины в свою национальную политику в области наркотиков.

В США Национальный центр комплементарной и альтернативной медицины при Национальном институте здравоохранения в 2005 финансовом году, потратил приблизительно 33 млн. долл.США на фитопрепараты; в 2004 году Национальный институт рака выделил почти 89 млн. долл. США на изучение ряда традиционных методов лечения. Несмотря на то, что этот масштаб инвестиций слабеет по сравнению с общими расходами на исследования и разработки фармацевтической промышленности, он, тем не менее, отражает подлинный интерес общественности, промышленности и правительства в этой области.

В то время как органы общественного здравоохранения могут быть заинтересованы в определении рисков и преимуществ уже используемых фитопрепаратов, предприниматели и корпорации надеются, что фитопрепараты могут принести немедленную отдачу от продаж фитопрепаратов или дать ключи к перспективным химическим соединениям для будущего фармацевтического развития. Они тестируют отдельные травы или их компоненты, анализируемые в современных высокопроизводительных системах скрининга, надеясь выделить терапевтические фитохимические вещества или биологически активные функциональные компоненты. В 2006 году компания Novartis сообщила, что она инвестирует более 100 миллионов долларов США в исследование традиционной медицины только в Шанхае.

Неправительственные организации могут быть в первую очередь заинтересованы в сохранении медицинских знаний коренного населения. Одна из таких организаций - Ассоциация содействия развитию традиционной медицины (PROMETRA), базирующаяся в Дакаре, Сенегал, - "занимается сохранением и восстановлением африканской традиционной медицины и науки коренных народов". Правительства развивающихся стран, возможно, пожелают использовать традиционные исследования в области фитотерапии для расширения влияния местных методов фитотерапии их культуры на глобальный рынок здравоохранения. Например, президент Нигерии недавно учредил Национальный комитет по традиционной медицине с выраженным желанием увеличить долю Нигерии на рынке традиционной медицины. В развитых странах "потребность" в этом исследовании может заключаться в защите населения.

Предполагаемая потребность в исследовании может обоснованно различаться в разных странах, но без некоторого базового соглашения о первичном источнике социальной ценности для исследования может быть трудно судить о его конечном воздействии. В случае с африканскими цветами выше, прежде чем заключать соглашения об изучении фитотерапии, партнеры должны полностью обсудить потенциальные различия в отношении предполагаемой "потребности" в исследовании через общественные форумы или структурированные дебаты. На основе этих откровенных дискуссий партнеры могут оценить, являются ли социальные ценности стран-партнеров достаточно совместимыми, чтобы оправдать исследовательское партнерство.

Научная обоснованность

Часть обеспечения социальной ценности научных исследований включает в себя разработку и внедрение рациональной науки. Хотя международные совместные исследования в области фитотерапии не являются исключением, обсуждение научной валидности как этического требования поднимает некоторые конкретные проблемы, в том числе значение научной валидности, установление критериев включения и исключения, использование соответствующих показателей результатов и определение соответствующих проектов исследования.

Балансировка внутренней и внешней валидности

Построение достоверной основы для знаний в области фитотерапии потребует балансирования двух аспектов научной обоснованности: внутренней и внешней обоснованности. Внутренняя валидность означает, что исследование должно надежно проверить гипотетические отношения между вмешательством и исходом в контролируемых условиях. Внутренне обоснованные исследования, как правило, пытаются ответить на целенаправленный исследовательский вопрос, который является заметным в лексике и методах научного сообщества во время проведения исследования. Внешняя валидность относится к применимости результатов исследования к целевой популяции вне экспериментальных условий проведения исследования. Внешняя валидность всегда должна быть сопоставлена с необходимостью проведения строгих внутренних валидных исследований.

Это напряжение между внутренней и внешней валидностью может быть проиллюстрировано недавним фитотерапевтическим испытанием экстракта эхинацеи ангустифолии для профилактики вирусной инфекции парагриппа. Исследование проводилось в строгих экспериментальных условиях, но многие травники указывали, что условия исследования недостаточно отражают, как эти лекарства фактически используются. Результаты испытаний нулевого лечения, такие как эти наводящие вопросы о внешней достоверности (то есть ценности и значения) исследования. Была ли фитотерапия действительно неэффективной, или эксперимент не отражал использование травы в "реальной" практике? В фитотерапии часто существуют огромные вариации в том, как лекарства используются в практике травников, включая источник травы, препарат, дозу и показания. Поскольку традиционные практикующие врачи фитотерапии могут быть нерегулируемыми, а их продукты не имеют стандартизации, может быть трудно обобщить результаты формального, структурированного и строго контролируемого испытания на то, что произойдет в ходе широкого распространения фитотерапии. Тем не менее, Исследования фитотерапии должны стремиться к достижению баланса между внутренней и внешней валидностью.

Критерии включения и исключения

Для обеспечения того, чтобы результаты исследований были внешне достоверными, критерии включения и исключения для участия в исследованиях должны соответствовать существующим диагностическим категориям в целевой популяции, указанной в вопросе исследования. Тем не менее, концептуализация здоровья и болезни может варьироваться в разных медицинских системах и популяциях, что затрудняет достижение соглашения о действительных критериях включения и исключения для международных исследований в области фитотерапии.

Во время эпидемии ОРВИ практикующие врачи традиционной китайской медицины (ТКМ), занимающиеся уходом за больными ОРВИ, характеризовали пациентов на основе нозологических категорий, полученных из ТКМ, включая “дефицит Ци и Инь”, а также “застой патогенной мокроты”. Разработка клинических испытаний с использованием этих видов категорий ТКМ в качестве критериев включения потребует значительных дополнительных усилий и биомедицинской гибкости для реализации. Если бы кто-то хотел проверить, работает ли ТКМ для населения Юго-Восточной Азии, страдающего от атипичной пневмонии, адаптация науки для включения традиционных диагностических категорий может иметь решающее значение для ее окончательной внешней валидности.

Если американские исследователи хотят проверить влияние травы на сердечную недостаточность, они могут использовать классификацию Нью-Йоркской Ассоциации Сердца как часть критериев включения/исключения. Однако эта классификация имеет мало смысла с точки зрения ТКМ, в которой сердечная недостаточность может рассматриваться в первую очередь как дефицит Ян-Ци сердца или дефицит Ян почек. Практикующие TCM могут предпочесть классифицировать пациентов на основе пульса, обследования языка и других элементов традиционной диагностики. Исследователи одновременно использовали как биомедицинские критерии входа, так и стратифицированные для диагностики ТКМ. Такой подход является научно идеальным из-за его способности максимизировать внешнюю обоснованность результатов.

Действительные итоговые показатели

Международные исследования в области фитотерапии должны использовать итоговые показатели, которые точно отражают эффекты, предоставляемые фитопрепаратами. Однако такие конструкции, как "физическое функционирование" или "психологическое благополучие", измеряемые прибором качества жизни SF-36, имеют мало смысла в терминологии и идеях TCM. Поэтому, чтобы точно измерить влияние травы ТКМ на качество жизни, некоторые исследователи разработали и подтвердили аналогичные меры, которые более точно обнаруживают эффекты вмешательств ТКМ, которые имеют смысл в этой исцеляющей традиции. В идеале, когда вводятся новые меры, они должны перекрываться с существующими итоговыми мерами, с тем чтобы исследования могли внести адекватный вклад в существующий объем знаний.

Определение "дизайна" исследования

Хотя общепризнано, что все исследования, проводимые с участием человека, должны содержать обоснованные исследовательские проекты, возникают вопросы относительно характеристик обоснованного исследовательского проекта. Часто защищаются две крайние позиции. С одной стороны, некоторые исследователи, обученные биомедицинским методам клинических исследований, утверждают, что единственным достоверным источником знаний о клинической эффективности должно быть однотипное исследование - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Они утверждают, что любые отклонения от этого золотого стандарта научной обоснованности равносильны ничтожеству науки.

С другой стороны, критики биомедицинских исследований, проводимых в области традиционной медицины, утверждают, что попытки оценить традиционную терапию с помощью биомедицинских методологий могут не дать истинного знания, поскольку само это знание зависит от научного словаря, который имеет смысл только в рамках концепций биомедицины. Они переживают что "стандартные понятия ... критерии экспериментального проектирования, представляют собой империалистический "западный" способ мышления".

Исследования по фитопрепаратам обычно должны включать экспериментальные исследовательские проекты, такие как РКИ. Даже если исследовательские инструменты (включая РКИ) несовершенны, они до сих пор являются лучшими методами, которыми мы располагаем для развития наших знаний. Рассмотрим, как проекты РКИ могут быть реализованы в ТКМ, в котором лечение индивидуализировано для пациентов, часто включающих несколько или даже десятки трав в индивидуальный препарат. Несмотря на эти сложности, исследователи успешно адаптировали двойные слепые конструкции RCT к сложным индивидуально скроенным китайским травам. Bensoussan et al. было проведено трехэтапное исследование, в котором они протестировали сравнительную клиническую эффективность стандартных комплексных фитопрепаратов, индивидуализированной терапии и плацебо. Стандартная и индивидуальная терапия были сравнительно полезны по сравнению с плацебо. В других случаях кластерные РКИ могут учитывать вариативность практикующего врача, при этом все еще строго проверяя эффективность терапевтического подхода. В кросс-культурных условиях исследователи не могут просто принять альтернативные проекты на специальной основе, но должны задуматься и уточнить свой исследовательский вопрос, а также найти дизайн, который наилучшим образом отвечает на исследовательский вопрос в данном культурном контексте.

В последние годы все большее внимание уделяется группе дополнительных важных этических вопросов, связанных с предвзятостью публикаций, финансовыми конфликтами интересов и регистрами клинических испытаний. В области традиционной фитотерапии эти же вопросы применяются, и когда существуют межкультурные различия в определениях действительной науки, как это имеет место в исследованиях традиционной фитотерапии, эти вопросы усложняются. Например, до недавнего времени существовала тенденция видеть только положительные исследования, опубликованные в Китае. Поэтому для обеспечения долгосрочной научной достоверности международных исследований в области традиционной фитотерапии крайне важно, чтобы партнеры с самого начала договорились о стандартах научного поведения, раскрытии финансовых отношений, регистрации клинических исследований и надлежащей отчетности о результатах исследований.

Благоприятное соотношение риска и выгоды

При проведении международных исследований в области фитотерапии возникает несколько практических проблем, связанных с точным определением риска и пользы. Как правило, в американской фармацевтической разработке происходит поэтапный процесс тестирования лекарственных средств (читайте подробней о популярных лекарствах и их инструкции по применению, которые продаются в аптеках, в том числе и травы, настойки) - соединение выделяют, тестируют в тканевых культурах и животных, а затем исследуют в фазе 1, 2 и 3 клинических испытаний. Однако фитопрепараты уже широко используются, часто используются в комбинации, а также получены из растительных источников с их собственной изменчивостью по видам, условиям произрастания и биологически активным компонентам. Они часто приходят в употребление в процессе проб и ошибок, или на протяжении веков. Соответственно, в клинических исследованиях фитотерапии редко существует сильная доклиническая основа для дозирования, и на момент проведения исследований фитотерапии возникают значительные неясные вопросы о чистоте продукта, его качестве, химической стабильности и активных компонентах.

Инициирование крупномасштабных научных исследований в таких условиях вызывает вопросы о том, можно ли точно установить риски и выгоды участия в научных исследованиях. Те рассматривая протоколы должны учесть в неопределенности связанной с изменчивостью продукта в определять ли проба фитотерапии имеет благоприятный коэффициент риск-преимущества. Однако рецензенты протокола (т. е. институциональные наблюдательные советы) не должны предполагать, что, поскольку они лично не знакомы с растительным препаратом, нет никаких достоверных или ценных фоновых доказательств относительно безопасности и потенциальной эффективности. Хотя исследователи должны представлять такую информацию в материалах протокола, рецензенты должны по-прежнему осознавать ту роль, которую их собственное незнание может играть в их окончательных суждениях о рисках и выгодах исследования.

Исследователи все чаще сходятся во мнении, что перед проведением крупномасштабных исследований по лечению важно создать рациональную основу для дозирования и стандартизации биологически активных соединений. Эти усилия могут улучшить способность исследователей оценить риски и преимущества участия в крупномасштабных испытаниях фитотерапии. Кроме того, более строгий мониторинг неблагоприятных событий и стандартизированная отчетность о результатах исследований как по безопасности, так и по эффективности улучшат долгосрочные усилия по повышению эффективности определения соотношения риска и пользы для участия в испытаниях.

Культурные факторы также могут влиять на суждения о рисках и преимуществах в исследованиях фитотерапии. Например, культурное знакомство со многими традиционными китайскими фитопрепаратами в Китае может способствовать смещению акцента на знакомство, принимая широко распространенное культурное предположение о безопасности, основанное на историческом использовании фитопрепаратов. Возможно также, что существует культурная разница в акценте, делаемом на стандартизированной отчетности о неблагоприятных событиях в Китае. Эти культурные различия затрудняют достижение согласованных стандартов благоприятного соотношения риска и выгоды. Для того, чтобы международные совместные исследования в области фитотерапии достигли своих целей, будет важно установить стандарты доказательной базы для демонстрации безопасности перед проведением крупномасштабных клинических испытаний, оценивающих эффективность фитопрепаратов.

Совершенствование науки на основе совместного партнерства

Как могут международные коллаборативные испытания фитотерапии достигнуть этических требований конспектированных выше? Совместное партнерство, являющееся первым требованием к этике международных исследований, обеспечивает как обоснование, так и контекст для достижения надлежащего применения других этических требований. Партнеры по этому сотрудничеству должны иметь общий словарь для всех требований, особенно для социальной ценности, научной обоснованности и благоприятного соотношения риска и выгоды. Как можно достичь согласованных формулировок? Как показано здесь, эти проблемы весьма существенны. В случае, представленном ранее, у следователей должны быть оговорки относительно осуществления крупномасштабного клинического испытания для цветка Африки. Тем не менее, местный интерес к этому веществу может быть обоснованным и заслуживает некоторого дополнительного предварительного расследования. Совместное партнерство показывает приверженность всех сторон в международных исследовательских соглашениях к совместной работе для достижения общих целей и формулировок.

Для достижения партнерства на основе сотрудничества стороны могут использовать структурированные методы демократического обсуждения для разработки общих формулировок и концепций исследований. Эти методы были использованы для объединения различных сторон в рамках безопасного и коллегиального процесса принятия решений. Со временем сотрудничество могло бы “перекрестно обучать” основных и клинических исследователей более полному пониманию концепций и практики традиционных традиций фитотерапии, и развивающиеся принимающие страны должны были бы развивать базовую грамотность, знания и навыки среди практикующих врачей традиционной медицины, с тем чтобы они видели ценность строгих клинических исследований. С устойчивыми инвестициями, подобными этому, станет все более возможным проводить надежные международные научные исследования в области традиционной фитотерапии. Кроме того, устойчивые совместные исследовательские партнерства выиграют от надежных и независимых систем отчетности о неблагоприятных событиях для фитопрепаратов, с тем чтобы можно было более четко определить соотношение риска и пользы для исследований в области фитопрепаратов.

Этические проблемы в международной традиционной фитотерапии требуют комплексного подхода. Для решения этих проблем требуется сотрудничество на основе партнерства, обеспечивающего реализацию рациональных исследовательских проектов. Таким образом, международные исследования в области фитотерапии могут внести свой вклад в глобальное здравоохранение.