Терапевтическая рефракционная хирургия

В современной офтальмологии рефракционные операции становятся все более популярными. Это связано с их высокой безопасностью и эффективностью, которые достигаются благодаря повышению квалификации хирургов. В интервью Натальи Майчук было отмечено, что в первую очередь это связано с возможностью коррекции зрения и избавления от необходимости ношения очков и линз. Помимо эстетической рефракционной хирургии, офтальмологи уделяют большое внимание лечебной рефракционной хирургии. Это процедуры, направленные на восстановление максимально корригированной остроты и качества зрения. Данная технология доступна пациентам с осложнениями после ранее перенесенных операций на роговице, травм, иррегулярности различной этиологии (постинфекционное помутнение, рубцы, дистрофия).

С 2005 по 2020 годы было выполнено почти 2000 операций по коррекции индуцированных рефракционных нарушений (ИРН). Большинство индуцированных рефракционных нарушений возникло под воздействием следующих факторов:

перенесенных травм, в том числе и при хирургических операциях;

инфекционно-воспалительных процессов;

дистрофических поражений.

У большинства пациентов, которые обращались к врачу с индуцированными рефракционными нарушениями, патология возникла в результате проведения хирургического вмешательства.

Причины постхирургических ИРН

Рефракционные нарушения развиваются вследствие следующих неблагоприятных факторов:

ремоделирование роговицы в процессе рубцевания после хирургического вмешательства;

повышение офтальмотонуса;

технологические погрешности;

инволюционные особенности роговицы;

недостаточно тщательно проведенная предоперационная диагностика;

индивидуальные особенности организма пациента, отразившиеся на процессе заживления.

Проблемы хирургической коррекции рефракционных нарушений связаны с затруднениями, которые возникают при оценке зрительной функции и состояния глаза. Такое хирургическое вмешательство сопровождается высоким риском интро- и послеоперационных осложнений, низкой предсказуемостью рефракционного результата. Отмечают также отсутствие общепринятой тактики коррекции.

Наталья Майчук отметила, что при коррекции зрения чаще всего возникают такие осложнения, как разрыв клапана по рубцу, тяжелый синдром сухого глаза, эпителиальные дефекты. В более редких случаях возможны перфорация и эктазия роговицы, а также смещение клапана.

Чаще всего причинами осложнений являлись морфоструктурные изменения роговицы и недостаточность механизмов репаративной регенерации.

Наталья Майчук отметила, что при лечении зрения 413 пациентам с ИРН было проведено углубленное обследование, после которого части из них было отказано в коррекции и подобраны методы нехирургического лечения. Остальные пациенты были прооперированы с учетом полученных результатов предварительного обследования.

Методы диагностики

Пациентам проводились различные диагностические меры. К ним относятся:

конфокальная микроскопия роговицы, которая предусматривает неинвазивную динамическую оценку гистоморфологии;

оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза, которая позволяет получить такие показатели роговицы, как индекс регулярности поверхности, индекс асимметрии, прогнозируемая роговичная острота зрения;

шеймпфлюг-изображение – детальная визуализация с высоким разрешением всех структур переднего сегмента глазного яблока от передней поверхности роговицы до задней поверхности хрусталика.

Важным моментом в диагностике является анализ функционального слезного комплекса. Предоперационный анализ пациентов с ИРН позволил определить патологии, которыми они сопровождаются. Это нарушение иннервации или полное ее отсутствие, истончение роговицы, формирование эпителиальной пробки, нарушение биомеханики и слезообразования. Критическое истончение роговицы было отмечено у 15 % пациентов, значительное снижение плотности эпителиальных клеток было диагностировано у 3 % пациентов, а формирование эпителиальной пробки – у 34 %. Эти факторы являются неблагоприятным фоном для будущего рефракционного вмешательства. Локальное утолщение пробки до 100 и более мкр необходимо учитывать при проведении клапанной операции, поскольку это может привести к непрогнозированному заживлению.

Нарушение слезообразования практически у всех пациентов стало причиной такого неблагоприятного последствия, как тяжелая форма сухого глаза.

При планировании хирургического вмешательства необходимо учитывать следующие факторы:

исключать из хирургической коррекции пациентов с полным отсутствием иннервации, критическим истончением роговицы и резким нарушением биомеханики;

обращать внимание на то, чтобы выбранный метод рефракционной хирургии не усугублял биомеханическую нестабильность роговицы;

учитывать толщину эпителиальной пробки;

принимать во внимание тяжесть нарушения слезопродукции, которую отмечают до операции.

При нарушении слезообразования отмечают повреждения нервных волокон, нарушение нейротрофической функции, гибель бокаловидных клеток, воспалительные реакции, нарушение адгезии слезной пленки к измененной роговице.

Исход кераторефракционной операции зависит как от предоперационного состояния глазной поверхности, так и соразмерности хирургической травмы и гомеостатистических резервов организма.

Подготовка к рефракционной хирургии

Предоперационная подготовка длится в течение двух недель и предусматривает максимальное улучшение состояния глазной поверхности. Подготовительный этап включает ежедневную гигиену века, слезозаместители с репаративной активностью, гелевые репаранты в вечернее время.

Наталья Майчук отметила, что для каждого вида рефракционных нарушений был разработан алгоритм коррекции.

На первом этапе необходимо исключить противопоказания к проведению лазерной кераторефракционной хирургии. Наиболее благоприятным является наличие интактного хрусталика и отсутствие патоморфологических изменений роговицы. Наталья Майчук привела примеры лечения близорукости высокой степени с использованием данного метода лечения.

В то же время операция рефракционной хирургии имеет ряд недостатков. К ним относятся болезненный предоперационный период, длительное восстановление зрения, снижение прозрачности роговицы, регресс рефракционного эффекта. Несмотря на недостатки, она относится к уникальным методам терапевтической рефракционной хирургии, поскольку позволяет устранить иррегулярность роговицы, корректировать рефракционные нарушения, обеспечить лечебное действие при рецидивирующих эрозиях, повысить прозрачность роговицы.

Российские технологии трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК позволяют получить эффективные результаты.

Послеоперационное восстановление

Большое значение имеет соблюдение мер, которые направлены на обеспечение отсутствия послеоперационных осложнений. Медикаментозное сопровождение предусматривает применение местного антисептика в дооперационном периоде за два дня до проведения хирургического вмешательства. После операции предусмотрена антибактериальная терапия и нестероидные противовоспалительные препараты. Применение лекарственных средств группы НПВС оказывает обезболивающий эффект, обеспечивает противовоспалительное и противоотечное действие, способствует реэпитализации.

Антибактериальная терапия эффективна относительно основных возбудителей инфекционных осложнений, отличается минимальной токсичностью для эпителия и высокой биодоступностью. Назначение препаратов нового поколения позволяет бороться с большим количеством потенциальных инфекций.

После реэпитализации назначают стероидные противовоспалительные средства и проводят гипотензивную терапию.

Закономерные результаты послеоперационного периода – это нарушение слезообразования. Слезные железы защищают и поддерживают нормальное состояние глазной поверхности, для улучшения их функции требуется слезозамещающая терапия. Она предусматривает восполнение водянистого и муцинового слоя слезной пленки, повышение смачивания эпителия.

Функция слезных желез заключается в защите от действия патогенных микроорганизмов, питании роговицы, увлажнении глазного яблока. При синдроме сухого глаза возникают резь и болезненность, ощущение инородного тела в глазах, слезотечение. Отмечают также покраснение в зоне слезного мешка, быструю утомляемость органов зрения, ощущение острой боли при надавливании.

С целью нормализации деятельности слезных желез пациенту назначают препараты гиалуроновой кислоты высокой молекулярной массы. Прием слезозаместительной терапии длительный, как правило, он составляет 6 месяцев.

Применение современных диагностических методов у пациентов с ИРН является необходимым этапом для определения тактики коррекции. Наряду с патогенетическим ориентированным выбором методов хирургической коррекции и медикаментозного сопровождения есть возможность повысить безопасность вмешательства у пациентов, у которых отмечаются морфоструктурные изменения роговицы.

В заключении интервью Наталья Майчук ответила на ряд вопросов.

Как вы относитесь к лазерному лечению косоглазия у детей до 7 лет?

Выполнение коррекции у детей требует большой ответственности хирургов. Как правило, в детском возрасте подбирают неинвазивные методы коррекции, которые исключают хирургическое вмешательство. Их применение позволяет отложить проведение операции до достижения совершеннолетия. Хирургическое вмешательство проводится только в случаях наиболее серьезных нарушений, которые невозможно решить при помощи неинвазивных методов коррекции.

Поскольку большинство пациентов, которые прибегают к услугам рефракционной хирургии, относится к возрастной категории 45–50 лет, насколько целесообразна хирургия хрусталика?

При проведении операции рефракционной хирургии нет противопоказаний, которые связаны с возрастом. У нас есть опыт выполнения коррекции людям старше 70 лет.

Какую степень выраженности задней элевации вы считаете допустимой для проведения клапанной операции?

Сама по себе элевация не является однозначным критерием. Необходимо учитывать не только элевацию, но и форму роговицы.

Считаете ли вы необходимым наблюдение в динамике и какой период для принятия решения о стабильности рефракции при первичной явке пациента с индуцированной амитропией после кератотомии?

Обычно мы отправляем пациентов на полгода, выполняем все необходимые методы исследования. После этого принимается решение о проведении оперативного вмешательства.