ОСТЕОСАРКОМА У ДЕТЕЙ: СИМПТОМЫ, ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

Несмотря на то, что остеосаркома встречается достаточно редко, она является одним из самых опасных первичных злокачественных новообразований у детей и подростков. Из статьи вы узнаете, как определить первые симптомы заболевания, в чем заключается лечение, и какие прогнозы дают врачи на основании диагностики.

Что такое остеосаркома

Остеосаркома (остеогенная саркома) – это первичное злокачественное новообразование, которое развивается из недифференцированных (незрелых) клеток в костной ткани. Так как заболевание поражает костную систему, его называют рак костей.

Причины остеосаркомы у детей связывают с ионизирующим облучением, генетическими мутациями и индивидуальными факторами риска. Общепринятой считается теория мультифакторной природы заболевания.

В большинстве случаев остеосаркома быстро развивается, так как ее патогенез связан с бесконтрольным делением опухолевых клеток, в результате чего они проникают в другие ткани и органы, превращаясь в метастазы, что усложняет лечение и ухудшает прогноз.

По статистике, остеосаркома занимает первое место среди первичных опухолей у детей и подростков, но из всего числа онкозаболеваний она составляет всего 2,5-5% случаев. Чаще всего остеосаркому выявляют в подростковом возрасте. Это связано с ускоренным ростом костей в пубертатный период. Все дело в том, что опухоль появляется в местах сочленений, откуда начинается рост костей. У детей до 5 лет рак костей выявляют очень редко.

Заболевание поражает преимущественно конечности, на них приходится 80% всех зарегистрированных случаев: остеосаркома бедренной кости встречается в 43%, большеберцовой кости – в 23%, плечевой кости – в 10% случаев.

Гораздо реже регистрируется остеосаркома коленного и локтевого сустава, ребер, позвоночника, лучевой и малой берцовой кости. На их долю приходится 20% от всех случаев заболевания.

Классификация остеосаркомы

Виды остеогенной саркомы классифицируют по расположению опухоли, степени злокачественности, клеточному строению (гистологии) и стадии патогенеза. В МКБ-10 виды остеосаркомы определяются по локализации, каждая из которых имеет свой код:

• С40.0 – лопатка, длинные кости рук (плечевые, лучевые);


• С40.1 – запястья и кисти рук;


• С40.2 – длинные кости ног (бедренные, большеберцовые, малоберцовые);


• С40.3 – стопы и голеностопный сустав;


• С40.8 – другие кости и хрящи конечностей;


• С41.0 – кости черепа, лицевые и верхняя челюсть;


• С41.1 – нижняя челюсть С41.2 – позвоночник;


• С41.3 – ключицы, ребра и кости грудины;


• С41.4 – тазобедренный сустав, крестец и копчик. С41.8 – другие скелетные кости и хрящи.

Имеет значения глубина залегания, клеточный состав опухоли и наличие метастазов, в зависимости от которых определяется злокачественность заболевания.

ВОЗ разделяет локализованные и генерализованные остеогенные саркомы. В первом случае опухоли имеют четкую локализацию, что характерно для 80% пациентов. Во втором – опухоль дает метастазы, и встречается у 20% заболевших.

Виды остеосаркомы по гистологической классификации:

• Центральная – развивается внутри кости преимущественно в длинных костях конечностей.


• Поверхностная – появляется на поверхности кости, подразделяется на паростальную (низкой злокачественности), периостальную (средней степени злокачественности) и дифференцированную паростальную (высокой злокачественности).


• Интракортикальная – располагается внутри коркового слоя кости, относится к редким видам.


• Гнотическая.


• Внескелетная.


• Вторичная – развивается на фоне других заболеваний и облучения.

Виды центральной остеосаркомы классифицируют по степени злокачественности, где к высокозлокачественным относятся классические формы:

• Остеобластическая – представляет собой разрастание костной ткани из-за аномальной активности остеобластов;


• Хондробластическая – образуется из хрящевой ткани с костным компонентом;


• Фибробластическая – сформирована из патологической соединительной ткани с помощью фибробластов и остеобластов.

К злокачественным относят и атипичные формы остеосаркомы:

• Телеангиэктатическая – новообразование с жидкостью внутри, напоминающее кисту. От кисты она отличается тем, что создана из многоядерных и низкодифференцированных клеток.


• Мелкоклеточная – ее образуют мелкие округлые клетки и остеоид (компонент костей).

Злокачественные центральные остеосаркомы встречаются чаще других, а к наиболее распространенным относят классические формы (80-90% случаев).

Низкозлокачественные центральные остеогенные саркомы встречаются реже и обычно связаны с разрастанием фиброзной ткани внутри костей.

TNM-классификация определяет стадию заболевания на основе диагностики опухоли и выявления метастазов.

• T – описывает опухоль и ее размеры;


• N – указывает состояние лимфоузлов и наличие в них метастазов;


• M – обозначает наличие метастазов в других органах и тканях.

В свою очередь показатель G используется для гистопатологической дифференциации, где G1 и G2 – низкозлокачественные, G3 и G4 – высокозлокачественные новообразования.

Симптомы и признаки остеосаркомы у детей

Опасность остеосаркомы в том, что на ранних стадиях она протекает бессимптомно. По статистике, 15-20% пациентов проходят обследование, когда уже появились метастазы.

Когда опухоль активно растет, ребенок может чувствовать боль в суставах и конечностях. Чаще всего боли начинаются ночью. Их причины списывают на усталость и физические нагрузки. Например, при саркоме левой и правой бедренной или берцовой кости может болеть колено, так как опухоли чаще всего располагаются в области коленного сустава. Если болезнь поражает тазобедренный сустав и близлежащие кости, то ребенку будет сложно ходить. Саркома плечевой кости – это чаще всего опухоль в области плечевого сустава, которая приводит к боли, что является основным симптомом злокачественного образования. Кроме того могут появиться нарушения двигательной функции, например, становится сложно поднимать руку или выполнять движения, связанные с броском предметов.

Иногда незначительная травма приводит к перелому в пораженном опухолью месте. В 5-10% случаев по патологическому перелому выявляют рак кости у ребенка.

По мере роста остеосаркомы могут появиться не только местные, но и системные симптомы:

• Неврологические проявления из-за сдавливания нервных корешков в пораженном участке;


• Потеря функциональности конечности;


• Нарушения работы внутренних органов из-за метастазов;


• Повышение температуры и общее недомогание.

Кости, куда часто дает метастазы остеосаркома, могут стать более хрупкими и склонными к переломам. Если остеогенная саркома развивается в области грудной клетки, то могут появиться симптомы плеврита и проблемы с дыханием. Легкие в зоне риска, даже если опухоль развивается в отдаленном месте, так как по статистике, в 85% случаев метастазы поражают именно дыхательную систему.

Стадии остеосаркомы

Стадии определяют характер и степень протекания онкозаболевания. Традиционно выделяют 4 стадии:

• I – локализованная опухоль в единственном числе размером менее 8 см, системных поражений нет, низкая степень злокачественности.


• II – локализованная опухоль размером более 8 см, других очагов поражения нет, метастазов нет, высокая степень злокачественности. III – несколько новообразований в области одного очага, любая степень злокачественности.


• IV A – новообразования любой локализации, количества и степени злокачественности, наличие метастазов в легких.


• IV B – новообразования любой локализации, количества и степени злокачественности, наличие метастазов в лимфоузлах, органах и тканях организма.

В зависимости от стадии заболевания, подбирается оптимальный протокол лечения, принимаются терапевтические и хирургические меры.

Подробнее о проявлении остеосаркомы у детей читайте в статье https://www.childhood-cancer-support.com/ru-ru/статьи/Остеосаркома/a1210.aspx

Диагностика остеогенной саркомы

Для составления полной картины заболевания лечащий врач осматривает пациент, собирает анамнез, дает направление на лабораторные и визуальные исследования. Анализы крови в случае остеосаркомы малоинформативны сами по себе, а потому обязательно назначают рентген, МРТ, КТ и биопсию. В то же время исследования крови помогают выявить нарушение метаболизма в костной ткани, например, повышение щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) могут говорить о наличии метастазов, но повышение этих показателей также характерно для других заболеваний костей, а не только для остеосаркомы.

Основными методами диагностики рака костей являются: рентгенография, МРТ, КТ, анализ образцов ткани (биопсия) и диагностика метастазов.

Рентген

Назначается для первичной визуальной диагностики и позволяет увидеть очертания опухоли и установить ее размеры.

КТ и МРТ

КТ с контрастным усилением назначают для подтверждения диагноза и оценки пораженного участка. При исследовании захватывают не только предполагаемое место опухоли, но и полную анатомическую область, например, при подозрении на рак берцовой кости, захватывают голеностопный и коленный суставы, при возможном поражении бедренной кости – тазобедренный и коленный суставы.

С помощью МРТ можно определить размер, объем и распространенность опухоли, глубину проникновения в окружающие ткани и поражение близлежащего сустава. Также МРТ помогает выявить оптимальный участок для проведения биопсии.

Биопсия

Биопсия обычно завершает диагностические мероприятия и подтверждает диагноз. Забор ткани на анализ может выполняться двумя способами: во время открытой операции по удалению опухоли или до операции с помощью специальной иглы (трепанобиопсия). Первый вариант является предпочтительным, так как после выявления опухоли ее необходимо как можно скорее удалить, иначе она может стать неоперабельной и дать метастазы. Трепанобиопсия выполняется в случае, если операцию можно отложить и необходимо точно убедиться в том, что у ребенка остеосаркома, а не другое заболевание.

При биопсии проводят лабораторное патологоанатомическое исследование микропрепаратов ткани, что позволяет определить природу заболевания и установить схему лечения.

Сцинтиграфия костей скелета

Сцинтиграфия с введением слаборадиоактивного маркера технеций выполняется для определения метастазов в костях скелета. Исследование назначают после проведения КТ и МРТ или комбинированно с этими методами.

Вспомогательные исследования

Для оценки состояния внутренних органов назначают УЗИ брюшной полости, малого таза и периферических лимфоузлов. Выявить метастазы в легких помогает КТ грудной клетки. До начала терапии назначается эхокардиография и аудиография для исключения проблем с сердцем и слухом на фоне приема определенных медикаментов.

Как проходит лечение остеосаркомы

Остеогенная саркома встречается реже, чем другие виды рака у детей, но ассоциирована с высоким уровнем смертности. Это связано с высокой злокачественностью заболевания и несвоевременным выявлением первичной опухоли. В то же время специалисты во всем мире работают над повышением результативности лечения остеосаркомы и снижением частоты негативных прогнозов.

Классический подход к лечению предполагает комплексную терапию и хирургическую операцию. Лучевая терапия не показала своей эффективности, а потому ее редко используют в рамках протокола.

Химиотерапия

Химиотерапия подразумевает внутривенное введение цитостатических (противоопухолевых) препаратов до и после хирургического удаления опухоли. Такой подход повышает шансы на выживаемость среди пациентов, но влечет за собой риски побочных эффектов, так как используемые препараты могут воздействовать не только на пораженные, но и на здоровые клетки.

Хирургическое вмешательство

После первого курса химиотерапии незамедлительно назначают операцию. Удаление опухоли повышает шансы на благоприятный прогноз, а потому операцию назначают как можно быстрее после выявления очага поражения. Дооперационная химиотерапия нужна, чтобы предотвратить метастазы и уменьшить новообразование, если это возможно.

После операции снова назначают курс химиотерапии, чтобы купировать активность патологических клеток. Метастазы тоже оперируют, если они находятся в доступности для хирурга.

Операцию не назначают только в том случае, если опухоль находится в труднодоступном месте, например, она распространилась в жизненно важные органы.

Дополнительная терапия

Помимо основной схемы лечения, могут назначаться вспомогательные препараты, например, иммуномодуляторы. Кроме того, обязательна терапия побочных эффектов, которые возникают вследствие химиотерапии.

При возникновении рецидивов лечение повторяют вплоть до хирургического вмешательства.

Какие прогнозы при лечении остеосаркомы у детей

Благодаря современным протоколам лечения с использованием высокоэффективных цитостатических препаратов процент выживаемости детей с остеосаркомой вырос до 70%.

Наиболее благоприятных прогнозов можно ожидать в отношении операбельной остеосаркомы при отсутствии метастазов. Наилучший прогноз дают врачи в том случае, если после курса химиотерапии осталось меньше 10% патологических клеток.

Это означает, что болезнь хорошо поддается лечению. Если позитивного ответа нет, то рецидив вероятен в 50% случаев. Для пациентов с рецидивом шанс на излечение составляет до 25%.

Неблагоприятный прогноз следует ожидать, если опухоль метастазирует, а ее локализация не позволяет провести резекцию.

Вне зависимости от стадии заболевания, своевременное медицинское вмешательство значительно повышает шансы на выживаемость даже у самых сложных пациентов.

Источник: Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком)