Доктор биологических наук, профессор, ХНУ им. В.Н.Каразина
ГЭ (гиперплазия эндометрия)– это совокупность изменений, затрагивающих и стромальный и железистый элементы эндометрия. Имеется некоторое разнообразие гистологических картин ГЭ, как в разных образцах, взятых у одной пациентки, так и в образцах от разных пациенток, и только небольшое количество морфологических признаков может служить постоянными критериями возможной малигнизации. ГЭ может сопровождаться различными жалобами, такими как дисфункциональное маточное кровотечение, может сочетаться с гиперэстрогенными состояниями, вызванными эндогенными или экзогенными гормонами. Основное клиническое значение этих состояний заключается в том, что они могут быть прогностическими факторами развития карциномы эндометрия. Всемирная организация здоровья -ВОЗ -предложила упрощенную классификацию ГЭ в 1975. Она подразумевает наличие трех групп:1. Кистозная гиперплазия, характеризующаяся расширенными железами, выстланными нормальным эпителием.2. Аденоматозная гиперплазия, характеризующаяся увеличенным количеством желез.3. Атипическая ГЭ, характеризующаяся нерегулярными размерами и ростом эпителиоцитов, создающими атипическое распределение желез, иногда трудно отличимое от карциномы. В 1977 г Welch and Scully заменили термин «аденоматозная гиперплазия»выражением «атипическая гиперплазия», подразумевающим и клеточную и тканевую атипию. Они выделили карциному in situ, но только как очаговое поражение, занимающее несколько желез, в то время как если это поражение распространяется более широко, они расценивали эту картину как инвазивный рак. Они обратили внимание на трудность дифференциальной диагностики между пролиферацией и группировкой атипических желез и истинной инвазивной карциномой. Kurman and Norris опубликовали обзор в 1982 г. Они сформулировали 4 критерия дифференциальной диагностики инвазивной аденокарциномы от того состояния, которое они назвали «атипическая гиперплазия – карцинома in situ», при исследовании эндометрия после выскабливания.Дополнительные факторы, в сочетании с которыми ГЭ прогрессирует или нет в рак эндометрия, до сих пор четко не известны.На сегодняшний день гистерэктомия считается окончательным лечением ГЭ у женщин в перименопаузе, поскольку она позволяет не пропустить злокачественного процесса и предотвращает развитие карциномы эндометрия в будущем. Однако нет сомнений в том, что другие виды терапии возможны в строго отобранных группах пациенток, в частности – с гиперплазией без атипии.у 136 пациенток, подвергшихся гистерэктомии после выскабливания, показавшего наличие ГЭ, и обнаружили, что у 35% тех, у кого подразумевалась атипическая гиперплазия, был инвазивный рак. Это означает, что какая бы то ни была консервативная терапия женщин с атипической гиперплазией чревата риском, пока не будет взят и исследован адекватный обраец эндометрия. Диагностическая ценность образца высока, если он показывает карциному. Если цитологическое и гистологическое исследование образца показывает гиперплазию, это не означает достоверности диагноза. Для назначения медикаментозной терапии ГЖ необходимо раздельное диагностическое выскабливание, и даже при его отрицательных результатах злокачественный процесс следует подозревать всегда, если остаются симптомы.Важным пунктом является квалификация патоморфолога в гинекологической патологии. Как было показано выше, существуют различные варианты патологии эндометрия, и дифференциальный диагноз достаточно труден. Только специалисты, часто имеющие дело с такими образцами, могут профессионально интерпретировать такие анализы.
Лечение гиперплазии эндометрия Выбор метода лечения женщин с ГЭ зависит от возраста пациентки и типа гиперплазии. Более молодым женщинам с гиперплазией без атипии возможно проведение консервативной терапии, а женщинам в перименопаузе и постменопаузе с тяжелой атипической гиперплазией нужно проводить гистерэктомию.Для подростков с ановуляторными циклами, дисфункциональными кровотечениями и кистозно измененным эндометрием методом выбора является 6 циклов приема комбинированных оральных контрацептивов. Мы предпочитаем использование в этой ситуации монофазных контрацептивов, чем сочетание различных препаратов для гормонотерапии, для лучшего контроля цикла. Прием ОК может быть продолжен до планирования желанной беременности. При рецидивировании ановуляции проводят стимуляцию овуляции. Этот подход приемлем также лдя женщин в репродуктивном периоде, желающим сохранить свою репродуктивную функцию. ГЭ хорошо отвечает на лечение прогестинами. Способность прогестинов вызывать регресс ГЭ продемонстрирована Kistner в 1959г. В 1983 г Gal et al доложили о лечении 52 женщин в постменопаузе с ГЭ, которым было противопоказано хирургическое вмешательство, и проводилось лечение мегестрола ацетатом, в дозе 40 мг в сутки в течение 9 –104 мес.большинство женщин с ГЭ отвечают на гормональную терапию, а те, кто не отвечают, входят в группу повышенного риска развития рака эндометрия. Таким женщинам необходимо рекомендовать гистерэктомию. Степень ответа на гормональную терапию напрямую зависит от наличия или отсутствия клеточной атипии.
В гиперпластическом эндометрии присутствуют в большом количестве рецепторы и к эстрогенам и к прогестерону, но исследования пока не могут доказать наличие взаимосвязи между рецепторным статусом и ответом на прогестины.
Высокие дозы прогестинов, как правило, хорошо переносятся, основными побочными эффектами являются: повышение массы тела, отеки, головная боль, тромбофлебит, гипертензия. Частота венозных тромбозов и эмболии может также несколько повышаться. Прогестины могут также использоваться местно в виде ЛНГ-ВМС. Эта форма эффективно контролирует симптомы и вызывает регресс гиперплазии. Также имеются данные об эффективности вагинальных форм микронизированного прогестерона с 10 по 25 дни менструального цикла в течение 3-6 мес у женщин в пременопаузе. Даназол также эффективно устраняет ГЭ в суточной дозе 400 мг в течение 3 мес.Даназол также эффективно устраняет ГЭ в суточной дозе 400 мг в течение 3 мес. Первые исследования у женщин в пре- и постменопаузе предположили полную эффективность с минимальным количеством побочных эффектов, однако более поздние, крупномасштабные исследования у женщин в постменопаузе с гиперплазией без атипии отметили персистирование ГЭ у 17% женщин.
Использование аналогов ГнРГ для лечения ГЭ зарекомендовало себя как эффективное и хорошо переносимое. Недавние исследования показали важность определения исходной патологии в определении вероятности ответа на эту терапию. Через 6 мес лечения у 5 из 37 пациенток с простой гиперплазией это состояние персистировало, у 1 прогрессировало в атипическую сложную гиперплазию. Ни у одной из 3 женщин с атипической гиперплазией не произошло регресса во время лечения. Это подчеркивает клиническую значимость клеточной атипии. Проблемы использования аналогов ГнРГ включают в себя стоимость препаратов и развивающийся на фоне длительного приема остеопороз.
Недавно проводилось исследование комбинированного применения аналогов ГнРГ и прогестинов у женщин с атипической гиперплазией, у которых были либо противопоказания к операции, либо желание сохранить репродуктивную функцию. Женщины получали норэтистерона ацетат по 500 мг в неделю в течение 3 мес и трипторелин депо в по 3,75 мг в месяц в течение 6 мес. Через 5 лет контрольного периода регресс произошел у 16 из 19 женщин, персистировала болезнь у одной, рецидив был у одной и прогрессия у одной.
Трансцервикальная гистероскопическая аблация эндометрия предложена как метод лечения ГЭ и показала хорошие результаты. Однако известно как минимум 6 случаев карциномы эндометрия, развившейся после аблации ранее существовавшей ГЭ.
Алгоритм ведения гиперплазии эндометрия
При наличии симптомов проводится раздельное выскабливание и материал отдается на исследование опытному патоморфологу, специализирующемуся на гинекологической патологии. Пациенткам в пре- и постменопаузе, не имеющим оснований оставлять матку, рекомендуют гистерэктомию. Если женщина в пременопаузе желает сохранить матку и относится к группе невысокого риска развития рака эндометрия, начинают введение МПА в дозе 10-20 мг в сутки в течение 14 дней в месяц. Трансвагинальное УЗИ – надежный метод контроля эффективности лечения. Образец эндометрия необходимо снова исследовать через 3-6 мес. Если эндометрий нормальный или атрофический, можно снизить дозу МПА до 5 мг в сутки в течение 10 дней цикла в течение 12 мес, после чего рекомендуется трансвагинальное УЗИ раз в год с или без биопсии эндометрия. При планировании беременности и ановуляции можно предпринять стимуляцию овуляции.
Если ГЭ персистирует после начальной дозы МПА, и пациентка все еще хочет придерживаться консервативной терапии, проводят трансвагинальное УЗИ или МРТ для исключения злокачественного процесса и затем назначают МПА в дозе 40-100 мг в сутки в течение 3 мес, затем повторяем биопсию эндометрия не позже чем через 2 недели после окончания лечения. Если эндометрий нормальный или атрофический, назначают МПА по 10 мг в сутки в течение 10 дней в каждом цикле, а затем трансвагинальное УЗИ ежегодно. Если симптомы возвращаются в течение этого времени, и особенно если происходят межменструальные кровотечения, рекомендуют повторить выскабливание. При наличии персистирующей ГЭ после высоких доз прогестинов необходима гистерэктомия.
Заключение
При ведении пациенток с ГЭ главным моментом является возможность развития рака эндометрия в будущем или ее одновременное сосуществование с ГЭ. Гистологическое исследование материала, удаленного с помощью выскабливания, опытным патоморфологом-специалистом по гинекологической патологии, необходимо, но нужно помнить, что корреляция между гистопатологией и клиникой не такая четкая. У более молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, консервативная терапия прогестинами предпочтительна, но необходимо помнить, что наличие клеточной атипии означает высокую вероятность персистирования, рецидивирования и прогрессирования, и что за этими женщинами необходимо более пристальное наблюдение. У старших женщин гистерэктомия является методов выбора, особено при гиперплазии с атипией.
Выводы:
1. Целью лечения ГЭ является контроль симптомов, таких как кровотечения, выявление сопутствующего инвазивного рака и предотвращение развития инвазивного рака в будущем.
2. Клеточная атипия – единственный значимый индикатор возможного присутствия инвазивного рака в сочетании с ГЭ и возможной персистенции, рецидивирования и прогрессирования в сторону карциномы после консервативной терапии.
3. Консервативная терапия прогестинами приемлема у молодых женщин, желающих сохранить свою репродуктивную функцию, особенно при отсутствии клеточной атипии, под тщательным контролем. Для более старших женщин, особенно при наличии клеточной атипии, гистерэктомия остается окончательным методом лечения.
Разделение ГЭ на две подруппы: первую – гиперплазия – с низкой вероятностью малигнизации, и вторую – интраэпителиальная неоплазия эндометрия – настоящее предраковое состояние, характеризующееся уменьшением объема стромы и клеточной атипией, может помочь в ведении пациенток, но требует участия квалифицированного патолога, специализирующегося на гинекологической патологии.
Время создания: 18 Ноября 2010 16:15
