Доктор биологических наук, профессор, ХНУ им. В.Н.Каразина
Лейомиома матки -самая распространенная доброкачественная опухоль гениталий. Развитие опухоли у молодого контингента женщин, а также рост удельного веса женщин более старшего возраста, у которых диагностируется наибольшая частота дисгормональных пролиферативных заболеваний гениталий, диктуют необходимость оптимизации методов лечения.
В течение нескольких столетий основным методом лечения лейомиомы матки был хирургический, который и в настоящее время не утратил своей актуальности и является ведущим. При этом у 80,7% выполняются радикальные операции, приводящие к возникновению «синдрома хирургической менопаузы» и усугублению имеющихся в организме женщин с миомой эндокринологических нарушений, а также имеющих риск развития интра- и послеоперационных осложнений в 27,3%. В то же время в современных социально-экономических условиях увеличивается удельный вес женщин с лейомиомой матки, для которых остаются актуальными вопросы репродуктивной функции в возрасте после 40 лет. Современным подходом к лечению лейомиомы матки можно считать развитие и внедрение органосохраняющих методов, позволяющих сохранить или восстановить фертильную функцию. Как известно, выбор метода лечения лейомиомы матки зависит от размеров опухоли, клинической симптоматики, локализации узлов, возраста пациентки и ее репродуктивных планов.
Среди целей терапии лейомиомы матки, в том числе и органосохраняющей, можно выделить следующие:
- - купирование симптомов лейомиомы;
- - восстановление репродуктивной функции;
- - достижение меностаза;
- - предупреждение развития онкологической патологии матки и эндометрия.
И уже в зависимости от поставленной цели избирается и метод лечения: либо сугубо консервативный, либо органосохраняющая операция или же комбинированное использование медикаментозного и хирургического метода.
Показаниями к консервативной терапии являются:
- 1. Клинически малосимптомное течение лейомиом и желание женщины сохранить репродуктивную функцию.
- 2. Лейомиома матки, не превышающая размеров 14 недель беременности и интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.
- 3. Лейомиома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском.
- 4. Консервативное лечение, как уже упоминали, рассматривается также как подготовительный этап к операции или реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.
Исходя из современных взглядов на патогенез лейомиомы матки, предложено множество методов консервативного ее лечения.
В патогенетическом лечении миомы применяют негормональные препараты и гормонотерапию, направленную на торможение роста опухоли и профилактику возникновения осложнений. Основываясь на результатах фундаментальных исследований и современных взглядах на механизмы развития лейомиомы , применяют препараты антистрессового и иммуномодулирующего действия, противовоспалительную, антиоксидантную, ангиопротекторную, антиаггрегантную терапию, витамины, а также средства, активизирующие дренажные системы организма.
Наиболее часто в лечении лейомиомы применяется гормональная терапия , основным принципом которой является создание абсолютной или относительной гипоэстрогении.
Применение гестагенов (табл.1), основано на том, что развитие лейомиомы матки происходит на фоне нарушения эстрогенной регуляции, характерной для нормальной ткани миометрия, и повышения чувствительности лейомиомы к естрогенам . В свою очередь, высокие концентрации эстрадиола стимулируют высокий уровень экспресии рецепторов к прогестерону. Прогестагены же, нивелируя состояние относительной гиперэстрогении, угнетают чувствительность рецепторов эндо- и миометрия к естрогенам. Кроме того, оказывая прямое эндометрийсупрессивное действие, препараты данной группы подавляют развитие гиперпластических процессов эндометрия как эстрадиолпотребляющего субстрата, по принципу обратной связи блокируют гонадотропную функцию гипофиза и угнетают синтез стероидных гормонов яичниками. Стимулируя синтез белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1), способствуют уменьшению количества свободного ИПФР-1 в тканях. Кроме того, высокие дозы гестагенов блокируют процессы гиперплазии и гипертрофии миогенных элементов миомы матки и усиливают дегенеративно-дистрофические процессы в клетках фиброматозного узла.
Показаниями к консервативной миомэктомии является желание женщины сохранить репродуктивную функцию или просто сохранить матку как орган при наличии:
- 1. Бесплодия или невынашивания вследствие миомы матки и отсутствии других причин данной патологии.
- 2. Симптомном течении лейомиомы матки в репродуктивном возрасте.
Условиями для проведения операции являются: отсутствие инфекции и субсерозная или интрамуральная локализация фиброматозных узлов.
Противопоказаниями к консервативной миомектомии являются:
- 1. Субмукозная локализация фиброматозных узлов.
- 2. Большое количество узлов (более 6-7).
- 3. Злокачественные новообразования эндометрия и шейки матки.
- 4. Перешеечная локализация фиброматозного узла.
Проведение лапароскопической миомектомии менее травматично, однако оно возможно лишь при субсерозном или интерстициально-субсерозном расположении фиброматозных узлов, наличии не более 3-х узлов и диаметре наибольшего узла не более 10 см .
Лапароскопический доступ противопоказан при наличии множественных интрамуральных узлов, особенно при небольших их размерах, так как при лапароскопической операции отсутствует возможность пальпаторного их поиска в толще миометрия. В таких случаях высока вероятность рецидиврования опухоли вследствие неполного удаления узлов миомы.
Хотя лапароскопический доступ вследствие его бесспорных хирургических преимуществ можно считать более предпочтительным, все же целью консервативной миомектомии является не выполнение ее во что бы то ни стало лапароскопически, а удаление всех имеющихся миоматозных узлов. Поэтому и переход на лапаротомный доступ не должен расцениваться хирургом как неудача, а как необходимый для более полного излечения пациентки этап
