врач-педиатр, консультант по грудному вскармливанию и питанию
Это ацетонемический синдром. он всегда возникает на фоне болезней.
Лечение ацетонемического
синдрома можно разделить на два этапа: купирование ацетонемического криза и
проведение мероприятий в межприступный период, направленных на профилактику
рецидивов.
Купирование ацетонемического криза
Задачи и направления
лечения АС у детей могут быть сформулированы следующим образом:
1) диета назначается
всем больным. Она должна содержать легкоусвояемые углеводы, быть обогащена
жидкостью, ограничивать употребление жиров;
2) назначение
прокинетиков (домперидон, метоклопрамид), ферментов и кофакторов углеводного
метаболизма (тиамин, кокарбоксилаза, пиридоксин) способствует более раннему
восстановлению толерантности к пище и нормализации обмена углеводов и жиров;
3) инфузионная терапия
должна:
— быстро устранять
гиповолемию и дефицит внеклеточной жидкости с целью улучшения перфузии и
микроциркуляции;
— содержать ощелачивающие
препараты, которые увеличивают уровень бикарбонатов плазмы и нормализуют КОС;
— содержать достаточное
количество легкоусвояемых углеводов, которые метаболизируются разными путями, в
том числе и независимыми от инсулина;
4) в случаях умеренного
кетоза (ацетон мочи до «++»), который не сопровождается существенным обезвоживанием,
водно-электролитными расстройствами и неконтролируемой рвотой, показана
диетотерапия и оральная регидратация в сочетании с применением прокинетиков в
возрастных дозах и этиотропной терапией основного заболевания.
При начальных симптомах
ацетонемического криза или его предвестниках целесообразно очистить и промыть
кишечник 1–2% раствором гидрокарбоната натрия и поить ребенка каждые 10–15 мин
сладким чаем с лимоном, негазированной щелочной минеральной водой («Лужанская»,
«Боржоми» и др.), 1–2% раствором гидрокарбоната натрия, комбинированными
растворами для оральной регидратации. Пища должна содержать легкоусвояемые
углеводы и минимальное количество жира (жидкая манная или овсяная каша,
картофельное пюре, молоко, печеные яблоки). Медикаментозная терапия включает
спазмолитики (дротаверин детям от 1 года до 6 лет — 10–20 мг 2–3 раза в сутки,
детям школьного возраста — 20–40 мг 2–3 раза в сутки; папаверина бромид (после
5-летнего возраста — 50–100 мг/сут.); энтеросорбенты (в возрастной дозировке).
В связи с задержкой стула у больных применение диосмектина нецелесообразно.
В случае развития
ацетонемического криза, сопровождающегося многократной или неукротимой рвотой,
лечение направлено на коррекцию ацидоза, кетоза, дегидратации и
дизэлектролитемии. Целесообразно повторно очистить кишечник, а затем промывать
его 1–2% раствором гидрокарбоната натрия 1–2 раза в сутки.
Показания для
назначения инфузионной терапии:
1. Стойкая и многократная
рвота, которая не прекращается после назначения прокинетиков.
2. Наличие умеренной
(до 10 % массы тела) и/или тяжелой (до 15 % массы тела) дегидратации.
3. Наличие
декомпенсированного метаболического ацидоза с увеличенным анионным интервалом.
4. Наличие
гемодинамических и микроциркуляторных расстройств.
5. Признаки расстройств
сознания (сопор, кетоацидотическая кома).
Наличие анатомических и
функциональных затруднений для оральной регидратации (пороки развития лицевого
скелета и полости рта), неврологические расстройства (бульбарные и
псевдобульбарные нарушения).
Перед началом
инфузионной терапии необходимо обеспечить надежный венозный доступ (преимущественно
периферический), с применением катетеров типа Venflon или аналогов, определить
показатели гемодинамики, кислотно-основного и водно-электролитного состояний.
Главные задачи для
стартовой инфузионной терапии состоят:
— в коррекции
гипогликемии, если она существует;
— устранении
гиповолемии;
— восстановлении
удовлетворительной микроциркуляции.
В качестве инфузионных
растворов используются 5–10% раствор глюкозы с инсулином и кристаллоидные
натрийсодержащие растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в
соотношении 1 : 1 или 2 : 1 с учетом показателей водно-электролитного обмена.
Общий объем вводимой жидкости составляет 50–60 мл/кг/сут. Для борьбы с
гиповолемией и периферической гипоперфузией используют реополиглюкин (10–20
мг/кг). В комплексной инфузионной терапии применяют кокарбоксилазу (50–100
мг/сут.), 5% раствор аскорбиновой кислоты (2–3 мл/сут.). При гипокалиемии —
коррекция уровня калия (калия хлорид 5% раствор 1–3 мл/кг в 100 мл 5% раствора
глюкозы в/в капельно).
Учитывая имеющиеся
данные относительно ограниченных возможностей самых распространенных
кристаллоидных растворов (солевые растворы и растворы глюкозы) быстро и
эффективно устранять кетоз и его патофизиологические последствия, существуют
серьезные теоретические и практические предпосылки для применения растворов
сахароспиртов как альтернативных средств лечения кетотических состояний.
Главное отличие сахароспиртов (сорбитол, ксилитол) состоит в особенностях их
метаболизма, а именно его независимости от инсулина, и значительно большем
антикетогенным воздействии.
Если ребенок пьет
охотно достаточное количество жидкости, парентеральное введение инфузионных
растворов может быть полностью или частично заменено оральной регидратацией,
которая проводится комбинированными препаратами. При упорной неукротимой рвоте
показано назначение метоклопрамида парентерально (для детей до 6 лет разовая доза
0,1 мг/кг, детям от 6 до 14 лет — 0,5–1,0 мл). Учитывая возможные нежелательные
побочные эффекты со стороны нервной системы (головокружение, экстрапирамидные
нарушения, судороги), введение метоклопрамида более 1–2 раз не рекомендуется.
При выраженном абдоминальном
спастическом синдроме парентерально вводятся спазмолитики (папаверин,
платифиллин, дротаверин в возрастной дозировке). Если ребенок возбужден,
беспокойный, выражена гиперестезия, применяют транквилизаторы — препараты
диазепама в средневозрастных дозировках. После купирования рвоты необходимо
давать ребенку достаточное количество жидкости: компот из сухофруктов, сладкие
фруктовые соки, чай с лимоном, слабоминерализованные щелочные минеральные воды.
Показана диета с резким ограничением жиров, белков и других кетогенных
продуктов.
Лечебные мероприятия в межприступный период
Мероприятия в
межприступный период направлены на профилактику рецидивов ацетонемических кризов
и включают в себя ряд направлений, главным из которых является лечебное
питание.
Диетотерапия при НАД
направлена:
— на ограничение
употребления продуктов, богатых пуринами;
— усиление выведения
мочевой кислоты почками за счет увеличение диуреза;
— снижение возбудимости
вегетативной нервной системы;
— способствование
ощелачиванию мочи;
— устранения пищевых
аллергенов и аллергизирующих веществ.
В диете рекомендуется
прежде всего снижение пуринов в пище, а также жиров и углеводов, поскольку:
— белки (пурины)
способствуют эндогенному образованию мочевой кислоты;
— жиры отрицательно
влияют на выведение уратов из организма;
— углеводы имеют
сенсибилизирующий эффект.
Однако, учитывая
высокую потребность детского организма в пластическом материале, в диете при
НАД опасно уменьшать долю животного белка, хотя необходимо максимально
ограничить прием:
— мяса молодых
животных, птицы и субпродуктов (почки, сердце, печенка, легкие, мозг, кровяная
и ливерная колбаса), поскольку они содержат большое количество пуринов.
Предпочтение отдают мясу взрослых животных и птиц (говядина, нежирная свинина,
крольчатина, курятина, индюшатина) в отваренном виде;
— бобовых культур
(горох, соя, бобы, фасоль);
— некоторых видов рыбы
(шпроты, сардины, килька, треска, судак, щука);
— грибов (белый гриб);
— соли, поскольку она
задерживает жидкость в тканях и препятствует выведению через почки мочекислых
соединений.
Следует исключить из
рациона холодец, соусы, мясные и рыбные бульоны, т.к. 50 % пуринов при отваривании
переходят в бульон. Не следует злоупотреблять продуктами, которые оказывают
стимулирующее влияние на нервную систему (кофе, какао, крепкий чай, острые
закуски, пряности). Даже незначительные дозы алкоголя способны ухудшать
выведение мочевой кислоты, а низкое содержание фермента алкогольдегидрогеназы у
детей с НАД повышает риск формирования алкогольной зависимости.
Рекомендуется введение
в рацион:
— молока и молочных
продуктов;
— яиц;
— овощей (картофель,
белокочанная капуста, огурцы, морковь, томаты);
— фруктов, ягод
(яблоки, кроме антоновки, арбуз, виноград, абрикос, персик, груша, слива,
вишни, апельсины);
— лесных и грецких
орехов;
— изделий из муки;
— круп (кроме овсяной и
полированного риса);
— сахара и меда;
— продуктов,
обогащенных ниацином, ретинолом, рибофлавином и витамином С;
— большого количества
жидкости (до 1,5–2,5 л в зависимости от возраста) в виде цитрусовых и цитратных
смесей, морковных напитков, мятного и липового чаев, овощных, ягодных и
фруктовых соков, отваров шиповника и ягод, щелочных минеральных вод.
Слабоминерализованные минеральные воды действуют диуретически, стимулируют
процессы гломерулярной фильтрации, нормализуют водно-солевой обмен. Минеральные
воды назначают из расчета 3–5 мл/кг на прием трижды в сутки на протяжении месяца
3–4 курсами в год. Ощелачивание мочи повышает растворимость мочевой кислоты в
моче и препятствует формированию уратных конкрементов. С этой же целью
употребляют овощи, фрукты. Их положительное действие заключается в том, что они
содержат большое количество ионов калия, которые имеют мочегонное действие и
повышают выведение уратов с мочой.
Время создания: 19 Мая 2010 23:56
