Врожденный
вывих бедра и дисплазия тазобедренного сустава встречаются в последнее время
чаще, чем было ранее. С одной стороны это вызвано улучшением качества
диагностики (это, конечно, хорошо). А с другой стороны – увеличением
патологически протекающей беременности и осложнений у плода (это несомненный
минус).
Мне
постоянно задают вопросы – что это за патология этот вывих и дисплазия. Чем они
опасны и как можно от них вылечиться? Цель статьи разобраться в этом.
Краткие сведения
об анатомии тазобедренного сустава
Для того чтобы
понятнее была суть заболевания, приведу схематичный рисунок тазобедренного
сустава в норме и при вывихе с пояснениями:
Тазобедренный
сустав расположен глубже других суставов, окружен более мощным слоем мышц, поэтому
даже у худощавых детей мало доступен для исследования. При распознавании
заболеваний тазобедренного сустава и, прежде всего, нарушений правильных
взаимоотношений впадины и верхнего конца бедренной кости приходится
основываться больше на косвенных признаках.
Дисплазия
тазобедренного сустава - нарушение
развития тазобедренного сустава, основным компонентом которого является
неправильная пространственная ориентация головки бедренной кости («бедренный»
компонент сустава) относительно вертлужной впадины («тазовый» компонент сустава),
приводящее к нарушению опорной функции конечности (то есть, вовремя не вылеченное
состояние приведет к нарушению походки, формированию нарушений костного скелета
и инвалидизации ребенка).
Дисплазия тазобедренных суставов
возникает в результате неправильного развития составляющих элементов
тазобедренного сустава - костно-хрящевой основы, связочно-капсульного или
мышечного аппаратов сустава - во внутриутробном периоде. У девочек эта
патология встречается в 4-7 раз чаще, чем у мальчиков. Причем в 10 раз чаще
врожденный вывих бедра наблюдается у детей, родившихся в ягодичном предлежании.
Причиной дисплазии является задержка
развития нормального тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни
плода, обусловленная наследственностью, "пожилым" возрастом
родителей, инфекционными заболеваниями матери во время беременности,
эндокринными патологиями, токсикозом (особенно первой половины беременности)
ягодичным предлежанием плода. На развитие дисплазии могут оказать влияние также
плохая экологическая обстановка, вредные условия труда, несбалансированное
питание будущей матери, недостаток витаминов и минеральных веществ,
способствующих правильному формированию соединительной ткани и минерализации
хрящевой ткани.
Выделяется
3 степени дисплазии тазобедренного сустава:
- Предвывих (дисплазия I степени) — недоразвитие
тазобедренного сустава без смещения головки бедренной кости относительно
вертлужной впадины.
- Подвывих (дисплазия II степени) — недоразвитие
тазобедренного сустава с частичным смещением головки бедренной кости
относительно вертлужной впадины.
- Вывих (дисплазия III степени) — недоразвитие
тазобедренного сустава с полным смещением головки бедренной кости
относительно суставной впадины.
При рождении
ребенка вертлужная впадина оказывается недоразвитой, а именно, недостаточно
глубокой. Рост головки бедренной кости замедляется. Положение головки бедра
нарушается. Соответственно замедляется и нарушается рост и развитие мышц,
связок и капсулы тазобедренного сустава.
Дисплазию
тазобедренных суставов необходимо выявлять сразу, в первые же недели жизни
ребенка и назначать лечение, иначе развивается подвывих, а к тому времени, как
ребенок начнет ходить, возникает врожденный вывих бедра.
Клиника
врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детей.
Тщательное
изучение клинических симптомов при обследовании детей раннего грудного возраста
позволяет заподозрить у них нарушение правильного развития тазобедренного
сустава. Все же на основании только одних клинических признаков поставить
диагноз в этом возрасте трудно. По мере роста ребенка и прогрессирования
патологических изменений в тазобедренном суставе диагностика врожденного вывиха
и подвывиха становится более легкой, зато и последствия от отсутствия
своевременного лечения для ребенка, мягко говоря, более ощутимы.
Дисплазия тазобедренного сустава. Заподозрить
дисплазию тазобедренных суставов можно при осмотре младенца. Для этого ножки
ребенка, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, разводят под прямым
углом в тазобедренных суставах. При наличии дисплазии или врожденного подвывиха
бедра – отведение бедер с больной стороны ограничено. В случае двусторонней
аномалии развития, ограничение также обнаруживается с двух сторон, но чаще
дисплазия и соответствующее ей ограничение движений, бывает односторонней. Еще
один признак дисплазии тазобедренных суставов – нарушение симметричного
расположения складок под ягодицами и на бедрах. Детский ортопед может при
осмотре обнаружить симптом щелчка (симптом Ортолани-Маркса). Щелчок ощущается в
момент разведения бедер, при согнутых в коленных и тазобедренных суставах
ногах. Возникает щелчок при вывихе головки бедренной кости из недоразвитой
суставной впадины при разведении бедер. Когда ножки ребенка возвращаются к средней
линии, бедро снова вправляется, что сопровождается повторным щелчком. Ножка
ребенка со стороны подвывиха сустава может выглядеть укороченной.
Врожденный вывих бедра. При этом
пороке развития страдают все элементы сустава: вертлужная впадина, головка и
проксимальный (направленный к суставу) конец бедренной кости,
сухожильно-связочный аппарат, окружающие мышцы. Чаще встречается левосторонний
вывих. Наиболее частыми симптомами врожденного вывиха у новорожденного являются
симптом "щелчка" при разведении бедер, асимметрия кожных складок на
бедрах, укорочение конечности и наружная ее ротация (вывернутая кнаружи ножка
малыша).
Симптом щелчка
(его также называют симптомом соскальзывания, симптомом неустойчивости). Исследование
должен проводить специалист. Симптом выявляют при положении ребенка на спине.
Ноги его сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы
исследующего располагаются на
внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется
двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других —
ее вывихивание. В норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится
хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен
несоответствием темпов роста костей и связок суставов. При наличии заболевания
(т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное
скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка — признак
неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже
у нелеченых детей исчезает к 7 - 10-му дню. Иногда симптом щелчка сохраняется
на более продолжительный срок (1 – 2 месяца). Однако в последние годы в связи с
более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет
место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при
вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3–6
месяцев.
Ограничение
отведения бедер. Этот симптом практически всегда отмечается при данной
патологии на 1-м году жизни. Выявляется он также при положении ребенка на
спине. Для выявления ограничения отведения ноги ребенка сгибают в тазобедренных
и коленных суставах. Исследующий пальцами захватывает область коленных суставов
и без насилия разводит ноги ребенка в стороны. В норме бедра в тазобедренном
суставе у детей первых месяцев жизни легко отводятся до угла 80–90°. В этом
возрасте разведение больше зависит от тонуса приводящих мышц, чем от
анатомических изменений в суставе. Этот симптом нередко встречается и при
других заболеваниях и даже в норме. У детей первых месяцев жизни наблюдается
физиологическое (естественное) повышение мышечного тонуса, которое дает картину
ограничения движений в различных суставах, в том числе и в тазобедренных.
Ограничение отведения бедер может встретиться при спастических параличах,
патологическом вывихе бедра и других заболеваниях.
Асимметрия
ягодичных складок. Этот симптом определяется при положении ребенка на животе.
Обращают внимание на уровень ягодичных складок, которые при одностороннем поражении
могут располагаться на различном уровне и иметь различную степень глубины. Этот
симптом может наблюдаться при врожденном вывихе и подвывихе бедра и при
различных других заболеваниях. Признак достаточно сомнительный, особенно если
учесть, что мало кому удается уговорить ребенка полежать ровно, не крутиться и
не вертеться.
Укорочение
нижней конечности. У новорожденных и детей первых месяцев жизни данный признак
встречается крайне редко и только при высоких вывихах бедра. Выявляется он при
осмотре ребенка, так как определить укорочение в несколько миллиметров с
помощью сантиметровой ленты практически невозможно. Относительное укорочение
ноги можно выявить следующим образом: ноги ребенка сгибают в коленных и
тазобедренных суставах, о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения
коленных суставов.
Наружная ротация
ноги. При этом симптоме стопа как бы вывернута наружу. Этот признак встречается
на стороне вывиха, особенно хорошо заметен во время сна ребенка, и на него
часто обращают внимание матери. Но следует иметь в виду, что наружная ротация
ног может иметь место при нормальных тазобедренных суставах. Наружная
косолапость (вальгусная деформация стоп) иногда может создавать видимость
наружного выворачивания (наружной ротации) нижней конечности.
У детей старше
года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как
нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности
ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона),
симптом неисчезающего пульса.
Указанные симптомы
встречаются не всегда и позволяют лишь заподозрить заболевание.
Решающее
значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного
сустава.
Окончательный
диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, которое обнаруживает
выраженное недоразвитие вертлужной впадины и смещение проксимального конца
бедренной кости кнаружи и кверху. Этим врожденный вывих бедра отличается от
дисплазии тазобедренного сустава, при которой смещение бедер не отмечается.
Условия
обследования имеют большое значение: нельзя делать никакого убедительного
заключения на основании наскоро проведенного обследования или на возбужденном
ребенке.
Ребенок
обследуется полностью обнаженным, предпочтительно на твердой поверхности и
самое главное при хороших условия проведения обследования (что предполагает,
что ребенок не голоден! в ином случае ребенку должна быть дана бутылочка или
грудь перед проведением обследования). Необходимо объяснить родителям, чтобы
успокоить их, что проводимые маневры на их ребенке безболезненны (сюда входит
воспроизведение и щелчок при разведении бедер). Это обследование должно быть
повторено, так как результаты его могут меняться, и многое еще зависит от опыта
врача.
Ребенок с
врожденной аномалией развития бедра обычно поздно начинает ходить. У него
нарушается походка. Ребенок прихрамывает на ножку с больной стороны, туловище
его наклоняется в эту же сторону. Это способствует нарушению правильного
формирования изгибов позвоночника и развитию искривления позвоночника –
сколиоза.
Двусторонний
вывих бедра характеризуется своеобразной «утиной» походкой. Но на боли в
суставах дети не жалуются. У маленьких пациентов диагноз уточняют при помощи
ультразвукового исследования суставов, которое является предпочтительным. Оно
не дает рентгеновской нагрузки, и возможно уже у ребенка с двух недельного
возраста. Тогда, как получить информативный рентгеновский снимок можно только с
четырехмесячного возраста пациента, когда появляются точки окостенения, которые
можно увидеть на рентгеновском снимке.
Существуют два
основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое).
Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные
методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая
позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и
коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что
способствует правильному их развитию и формированию. Для этого используются
различные ортопедические приспособления подушки Фрейка, распорки, стремена
Павлика, шины Виленского и др.
С самого
рождения применяют широкое пеленание: между ног ребенка, согнутых в коленных и
тазобедренных суставах и при отведении конечностей на 60-80о, подкладывают 2
пеленки, сложенные в виде прокладки шириной до 20 см, и уже в этом положении
ножки ребенка фиксируются третьей пеленкой.
Полезно (даже в
целях профилактики!) использовать памперсы.
Лечение также
включает в себя физиопроцедуры (озокерит, грязи), массаж, ЛФК: отведение ножек,
согнутых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола; вращательные
движения бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и
разведенных ножках; упражнения делают 6-7 раз в сутки при каждом пеленании
ребенка, по 15-20 раз за один сеанс.
Детям назначают
курсы мультивитаминов и рекомендуют продукты, содержащие большое количество
кальция и фосфора.
Вправление
головки бедра должно происходить медленно, постепенно, атравматично. Всякое
насилие при этом недопустимо, так как легко повреждает головку бедра и другие
ткани сустава.
Консервативное
лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим
методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки
бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития
тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать
первые дни жизни ребенка, т. е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального
конца бедренной кости минимальны. Однако консервативное лечение применимо и в
случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1
года, т. е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра. Диагностика и лечение
детей с предвывихом, подвывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3
месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.
Ортопеды
считают, что если вывих диагностирован до 3 месяцев, то все лечение займет 3-4
месяца. Если вывих выявлен к полугоду, то потребует лечения в течение 6-8
месяцев. Если данное заболевание нашли только после 1 года, то вряд ли
получится обойтись без оперативного лечения.
Смогут ли в
дальнейшем дети, перенесшие такого рода оперативное вмешательство, вести
нормальный образ жизни?
Все зависит от
степени сложности патологии, но в большинстве случаев проблем не возникает.
Оперативные
вмешательства выполняются, как правило, при застарелых вывихах. Это большое
отдельное направление в хирургии.
Необходимо
знать!
В настоящее время
не рекомендуется закручивать деток «солдатиком», для того, что бы «ножки росли
ровными». Ножки от этого расти ровнее не начнут, а вот тазобедренные суставы
развиваться будут хуже. Лучше, ребенка пеленать широко, так что бы ножки были
разведены в стороны, и ими можно было шевелить, как малышу вздумается. Для
этого как нельзя лучше подходят одноразовые подгузники в сочетании с
костюмчиками. Если же вы пользуетесь марлевыми подгузниками и пеленками, тогда
марлю следует сложить в четыре или более слоев, а пеленки не стягивать туго.
Метод широкого пеленания позволяет всем элементам тазобедренного сустава
замечательно развиваться. При отсутствии противопоказаний также рекомендуются
курсы массажа и гимнастика.
Дети
с врожденной патологией тазобедренного сустава подлежат диспансерному
наблюдению ортопеда в течение всего периода роста.
Заключение.
Таким образом,
врожденный вывих бедра является серьезным заболеванием, которое, при отсутствии
лечения, приводит к тяжелым последствиям, поэтому для его выявления необходим
тщательный осмотр детей педиатрами, как в родильном доме, так и после выписки
из него. Во всех сомнительных случаях, когда имеется хотя бы единственный
косвенный симптом данного заболевания, необходима консультация врача-ортопеда.
Своевременно начатое и правильно проведенное лечение является залогом благоприятного
исхода данного заболевания.
