аденокарцинома эндометрия

Надежда! Прочтите внимательно этот материал, он- для специалистов, но Вы найдете ответы на свои вопросы. Это раздел из книги "Онкогинекология.Учебное пособие для врачей-онкогинекологов и акушеров-гинекологов", Харьков, 2006. Авторы Павлова Т.Д., Князева М.В., Прокопюк А.В.
Рак тела матки, рак яичников, рак молочной железы - относятся к гормонозависимым злокачественным опухолям, которые в последние десятилетия имеют тенденцию к повышению заболеваемости. Как пишут Бохман Я.В. и Дильман В.М., эти злокачественные опухоли органов репродуктивной системы женщин имеют в своей основе:
1.Обменные нарушения (особенно жировой обмен и холестеринемия);
2.Дисгормональные нарушения в сторону гиперэстрогенемии;
3.Нарушение компенсаторных механизмов;
4.Изменение иммунологической реактивности;
5.Наследственная (генетическая) предрасположенность.
Все перечисленные этиологические факторы позволяют сформировать группы повышенного риска среди женщин, угрожаемых по раку тела матки и
по раку яичников.
Группы повышенного риска по раку тела матки:
•Дисгормональные нарушения менструальной функции (раннее менархе и позднее менархе, ановуляторный цикл месячных, меноррагии, метроррагии и др.).
•Ранняя менопауза (до 45 лет), поздняя менопауза (после 50 лет).
•Больные с обменными нарушениями (общее ожирение, сахарный диабет и др.).
•Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь и др.).
•Бесконтрольное и длительное применение гормональных препаратов.
Аналогичные группы повышенного риска формируются и среди женщин, угрожаемых по РЯ (с учетом нарушения обменных процессов и сердечно-сосудистых заболеваний):
•Перенесенные консервативные операции женских половых органов по поводу доброкачественных процессов (внематочная беременность, воспалительные процессы, ретенционные кисты яичников) и пограничных опухолей.
•Перенесенные операции по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез, ЖКТ, желчных путей, заболевания печени.
Учитывая перечисленные данные, основной проблемой борьбы со злокачественными опухолями этих локализаций является активное выявление при профосмотрах женщин групп повышенного риска, с последующим углубленным обследованием для уточнения диагноза.
На протяжении последних пяти лет в г. Харькове и Харьковской области рак тела матки вышел на первое место (по Украине, во многих регионах, также повысилось количество больных раком тела матки - по материалам 3-й Украинской конференций онкогинекологов в 1999г. и 2 и 3 съезда онкологов стран СНГ, Киев, 2000, Минск 2005).
К предраку тела матки относится аденоматоз матки, рецидивирующий полипоз эндометрия (особенно в возрасте старше 50 лет).
Особенностью клинического течения рака тела матки является то, что он обычно развивается у женщин старше 60 лет и проявляется маточными кровотечениями разной степени выраженности после менопаузы.
Процесс развития этой локализации рака длительный, иногда исчисляется годами. Процесс длительное время распространяется в пределах тела матки, не нарушая ее подвижности, поэтому даже при III стадии процесса, не выходящего за пределы тела матки, может быть произведено удаление тела матки (экстирпация).
Для рака тела матки характерно регионарное лимфогенное метастазирование в парааортальные лимфоузлы. При III стадии за счет лимфогенного метастазирования или при локализации процесса в нижнем сегменте матки, или при распространении процесса на цервикальный канал, показана не только экстирпация матки с придатками, но и удаление лимфоузлов таза. Примерно в 10% случаев имеют место метастазы в яичники, в связи с чем, одновременно с удалением яичников показана резекция или биопсия сальника, а впоследствии - химиолучевое лечение (т.е. комплексное). При высокодифференцированных формах лечение дополняется гормонотерапией (прогестенальными препаратами: депо-провера, 17-ОПК).
Основным методом диагностики является диагностическое выскабливание. К диагностическим методам исследования относится скрининговый цитологический метод (соскоб из цервикального канала и аспирационная биопсия из полости матки).
При наличии гистероскопа целесообразно перед морфологическим исследованием провести гистероскопию и забор материала провести прицельно.
При наличии увеличения матки или сопутствующей другой гинекологической патологии показано УЗИ малого таза, компьютерная томография, ядерно-магнитная томография.
Патогенетические варианты рака тела матки (Бохман Я.В.):
I – гормонозависимый, обнаруживается у 60-70% больных с атипической гиперплазией и раком эндометрия, - характеризуется многообразием и глубиной проявлений хронической гиперэстрогенемии в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена. Клинически: ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы, сопровождающееся гиперплазией тека-ткани яичников в сочетании с феминизирующими опухолями яичников и синдромом Штейна-Левенталя, гиперпластическими процессами в эндометрии, окружающем полипы, очаги атипической гиперплазии или рака, миомой матки. Обменные нарушения - ожирение и сахарный диабет.
II. – автономный, у 30-40% больных.
Указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которого возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак.
Четкая корреляция между вариантом и степенью дифференцировки:
I вариант –
GI и GII (высокая и умеренная степень дифференцировки)-81,6%.
GIII и GIV (низкодифференцированные и
недифференцированные опухоли)-38,8%.
II вариант –
63,2% больных низкодифференцированным раком эндометрия – GIII.
Клиника: (доцент Харитонова Т.В. кафедра онкологии РМАПО, Москва):
• Маточное кровотечение (70-90%) больных
• Иногда:
- лейкорея или лимфорея
-боли (имеют чаще схваткообразный характер, сопровождаются усилением выделений или тупые боли, свидетельствующие о распространении ракового процесса за пределы матки и обусловленные сдавливанием опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавливанием симпатического ствола метастатически пораженными парааортальными лимфоузлами.
Общее состояние больной ухудшается только в запущенных случаях.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТЕЛА МАТКИ (РАКА ЭНДОМЕТРИЯ)
Применяемые методы лечения:
1.Гормонотерапия
2.Хирургический
3.Комбинированный
4.Сочетанно-лучевое лечение
5.Комплексный
Выбор метода лечения определяется следующими критериями:
1.стадия процесса
2.морфологическое строение опухоли
3.степень дифференцировки опухоли
4.возраст
5.патогенетический тип рака эндометрия (I или II по Бохману)
6.локализация процесса в матке и глубина инвазии
7.сочетание рака эндометрия с сопутствующими гинекологическими заболеваниями – фибромиома матки, новообразовательный процесс в придатках матки и др.
8.общее состояние больных
В основу выбора метода лечения, прежде всего, положена стадия процесса, морфологическая структура и степень дифференцировки.
При Tis (атипическая гиперплазия эндометрия) до 50 лет лечение может быть ограничено гормонотерапией, особенно женщинам детородного возраста.
В последние годы наиболее принято назначать 17-ОПК (оксипрогестеронкапронат) или Депо-провера по 500-1000 мг через день или 2 раза в неделю до курсовой дозы 20г.
После окончания курса гормональной терапии производится контрольное фракционное выскабливание матки: при отсутствии в соскобе данных за атипическую гиперплазию эндометрия, больная систематически наблюдается у онкогинеколога с периодическим морфологическим контролем 1 раз в 3 месяца. При отсутствии эффекта (в соскобе из матки вновь находят элементы Саis) показана операция.
Женщинам старше 50 лет гормонотерапия нецелесообразна. Предпочтение следует отдавать хирургическим методам лечения.
Tla - рак в пределах эндометрия. Методом выбора является хирургическое вмешательство в объеме простой экстирпации матки с придатками.
В отдельных случаях женщинам молодого возраста при наличии высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия, локализующейся у дна матки, можно ограничиться гормонотерапией, а при отсутствии эффекта показана операция.
Т1в - глубина инвазии до 1/2 миометрия.
T1c - глубина инвазии до 2/3 миометрия.
Как правило, применяется комбинированный метод:
на первом этапе - экстирпация матки с придатками, биопсия из сальника (или резекция сальника), при подозрении на метастаз рака в яичник, т.к. метастазы в сальник в этом случае являются внучатыми) и лимфаденэктомия при локализации опухоли в нижнем сегменте матки или низкодифференцированной форме;
на втором этапе - послеоперационное облучение в виде дистанционного (наружного) облучения.
В отдельных случаях при низкодифференцированной форме рака или локализации рака в нижнем сегменте матки или при глубокой инвазии (T1c) дополнительно облучается влагалищная рана (внутриполостное облучение), т.е. назначается сочетанное лучевое лечение.
Т2 - распространение рака тела матки на цервикальный канал.
При наличии противопоказаний к операции назначается сочетанный лучевой метод лечения.
При отсутствии противопоказаний и наличии условий для операции (нет инфильтратов в параметральной клетчатке), методом выбора является:
на первом этапе - экстирпация матки с придатками по расширенному типу (с отрезком влагалища 2-3 см, удалением подвздошных лимфоузлов и биопсией из сальника или резекцией сальника);
на втором этапе - дистанционное (или сочетанное лучевое лечение при неудаленном отрезке влагалища).
Т3 - инфильтрация миометрия с захватом серозы матки или метастазы в яичники или метастазы во влагалище:
на первом этапе - предпочтение следует отдавать хирургическому вмешательству, объем которого зависит от локализации метастазов:
-при наличии рака тела матки с метастазами в яичники - простая экстирпация матки с придатками и резекция сальника.
-при отсутствии метастазов в сальнике, после операции назначается дистанционное облучение в сочетании с полихимиотерапией и гормонотерапией (при высокодифференцированной аденокарциноме).
При ТЗ за счет прорастания серозы, назначается дистанционное облучение или сочетанное лучевое лечение с 8-12 дня после операции.
При ТЗ с метастазами во влагалище лечение может быть проведено в двух вариантах:
1) простая экстирпация матки с придатками и биопсией сальника, а после операции - химиолучевое лечение (на 5-7 день после операции - полихимиотерапия, а затем с 10-12 дня после операции - сочетанное лучевое лечение с дополнительным облучением метастаза во влагалище). При наличии внучатых метастазов в паховых лимфоузлах - дополнительное облучение этой области. При высокодифференцированной аденокарциноме назначается гормонотерапия или, одновременно с лучевым лечением, или после его окончания.
2) на первом этапе - полихимиотерапия (системная в сочетании с лимфотропной), на втором этапе - хирургическое вмешательство в указанном выше объеме.
При ТЗ за счет распространения ракового процесса за пределы тела матки в параметральную клетчатку, когда хирургическое вмешательство неосуществимо, назначается сочетанный лучевой метод, как единственный метущий продлить жизнь больной.
Для повышения его эффективности дополнительно назначается полихимиотерапия, криохирургическая обработка опухоли, гормонотерапия (при высокодифференцированных формах) и др.
При Т4 - за счет прорастания в стенку соседних органов, назначается симптоматическое лечение.
При T3N1M1 – рак тела матки в пределах матки, метастазы в лимфоузлы и легкие. Гистологически- высокодифференцированная аденокарцинома. Лечение целесообразно начать с химиогормонотерапии, затем провести хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками и метастатически измененными лимфоузлами (если они не удалены), затем после операции - химиогормонотерапия (в пределах осуществимого) - 4-6 курсов. Затем при стабилизации процесса в легких - облучение области таза и затем, поддерживающая гормонотерапия (1 раз в 7-14 дней 500-1000 мг Депо-провера) на протяжении 3-5 лет.
Сочетанное лучевое лечение
Применяется при раке тела матки только в тех случаях, когда хирургическое или комбинированное лечение неосуществимо. Менее широкие показания для сочетанного лучевого метода объясняются тем, что в настоящее время современное оснащение радиологической аппаратурой не позволяет получить оптимальные канцероцидные дозы равномерного облучения полости матки при внутриполостной кюри-терапии, в связи с чем, отмечается нередко неизлеченность и рецидивирование процесса в полости матки. Кроме того, у женщин больных раком тела матки, имеет место общее ожирение, которое препятствует достижению оптимальных канцероцидных доз от дистанционного облучения. В связи с этим, при раке тела матки расширяются показания к хирургическому вмешательству, даже при наличии выраженной общесоматической патологии.
Для снижения операционного риска эти больные нуждаются в дополнительной подготовке к операции, которую проводят анестезиологи и реаниматологи совместно с терапевтом.
Комплексный метод лечения - при раке тела матки, в последние годы, применяется достаточно широко в различных сочетаниях, которые определяются морфологической структурой и степенью дифференцировки опухоли, а также стадией процесса.
При высокодифференцированных формах железистого рака, хирургический, сочетанный лучевой или комбинированный методы дополняются применением гормонотерапии синтетическими прогестинами (17-ОПК, Депо-провера) и антиэстрогенами (тамоксифен и др.) повышающими действие прогестинов на опухоли.
При низкодифференцированной и недифференцированной формах рака предпочтительнее назначать не гормоны, а полихимиотерапию, т.к. в этих случаях необходимо определять гормональные рецепторы для выбора гормонального препарата.
Таким образом, рак эндометрия находится на 2-м месте по частоте после рака шейки матки, но имеет тенденцию к увеличению заболеваемости. В этиологии рака эндометрия прослеживается полиэтиологическая теория, в которой основное место занимают обменно-гормональные нарушения в сторону гиперэстрогенемии (I патогенетический тип по Бохману).
Морфологическое строение рака эндометрия представляет собой чаще всего железистые формы злокачественной опухоли (аденокарцинома высоко, умеренно или низкодифференцированная).
Клинической особенностью этой локализации рака является относительно длительное течение (до нескольких лет) и длительное ограничение процесса в пределах матки. Регионарным лимфогенным метастазированием являются верхние подвздошные и парааортальные лимфоузлы. Характерным метастазированием для рака тела матки являются яичники, влагалище, (особенно передняя стенка под уретрой). При гематогенном метастазировании нередко определяются метастазы в печени и легких, могут определяться ретроградные лимфогенные метастазы в паховые лимфоузлы.
Характерным симптомом для рака тела матки являются ациклические маточные кровотечения спустя несколько лет после менопаузы.
В настоящее время разработаны группы повышенного риска и методы своевременной диагностики с помощью цитологического или гистологического исследования аспиратов и соскобов после фракционного выскабливания.
Благодаря успехам в диагностике и внедрению адекватных методов лечения рака тела матки, с учетом индивидуальных особенностей больных, в настоящее время удалось заметно улучшить эффективность лечения и прогноз заболевания.