Анасарка, выпот в плевральной полости, пигментация конечностей

Здравствуйте, Эдуард Романович! У моей матери очень сильные отеки по всему телу, ей 56 лет. Все началось с пигментации на ногах, затем появились отеки, по данным анализов ее направили в нефрологию, после стационарного лечения никаких улучшений, отеки стали все сильней, она с трудом передвигается, в плевральной полости скапливается выпот, который раз в неделю или две откачивают, точный диагноз врачи так и не установили. Буду благодарен, если поможете консультацией. Прилагаю выписку из стационара, там есть результаты анализов. Заранее благодарен, с уважением, Сергей.
Выписка:
Жалобы при поступлении: на появление отеков на ногах, лице, уменьшение количества мочи, одышку при малейшей физической нагрузке, повышение АД до 200/мм.рт.ст., повышение температуры тела до 37,5, нарушение чувствительности, зябкость ног, пальцев рук, боль в суставах при движении, сухость кожи, высыпания на коже рук, ног, выраженную слабость, потерю веса на 10 кг за три месяца.
Анамнез заболевания: повышение АД до 140/90мм рт ст в течение нескольких лет, целенаправленно не обследовалась, не лечилась. С декабря 2012г. – повышение АД до 200/ мм рт ст, появление отеков, нарушение чувствительности, зябкость ног, пальцев рук, потеря веса на 10 кг. Пролечена в Глубоковской районной больнице с 30.11.12г. по 12.12.12г. с д-зом: Артериальная гипертония 3, риск 2. Хрон пиелонефрит, обострение. ХПН 0. Гидронефроз. Поликистоз почек? Хрон ЖДА. Лабораторно: креатинин 141,6 мкмоль/л, АЛТ 0,64, АСТ 0,45, , о белок 61,3 г/л; в моче: бел 0,132%, сах следы, лейк 4-6-5, эрит 8-10, в ОАК: Hb 89 г/л, лейк 7,6, СОЭ 40 мм/час. Получала: антибиотики, гипотензивные пр-ты, мочегонные, выписана с улучшением – АД стабилизировалось, уменьшились отеки. Ухудшение состояния в течение 2х недель- нарастание вышеуказанных жалоб, амбулаторно УЗИ малого таза от 11.01.13г. Закл: возрастные изменения. УЗИ почек от 08.01.13г. Закл: наличие кист обеих почек, множественные анэхогенные образования. Уролог от 10.01.13г. д-з: множественные кисты почек. Хрон пиелонефрит, ст неполной ремиссии. ХПН 1ст. Направлена в ПДО ГБ№1, лабораторно: в ОАК: Hb 95 г/л, эрит 3,31, тр 268,0, лейк 10,7, СОЭ 61 мм/час; ОАМ: бел 12,21%, лейк 10-12, эрит 35-45, эпит пл 10-12, бакт++; б/х ан крови: о белок 52,6 г/л, о бил 7,7, креатинин 120,0, мочевина 12,0, глюкоза 6,7, АЛТ 11,9, АСТ 18,5. УЗИ органов брюшной полости и почек: правая 10,7х4,5см, левая 10,8х4,6см, подвижность сохранена, лоханка 2,0см, чашечки 1,3см, структура паренхимы однородная, эхогенность повышена. Закл: в плевральных полостях с обеих сторон негомогенный выпот 500 мл, в перикарде выпот толщиной 1,9см, отложение фибрина. Двухсторонний экссудативный плеврит, перикардит с отложение фибрина. Диффузные изменения перанхимы печени, поджелудочной железы, обеих почек, умеренный гидроколикоз, пиелоэктазия обеих почек. ЭХОКГ: Закл: эхо негативное пространство за правым отделом до 2см, за левым желудочком до 1 см – перикардиальный выпот с отложением нитей фибрина. Митральная регургитация 2ст, аортальная регургитация 1ст. Легочная гипертензия 2ст. Рентген легких: двухсторонний экссудативный плеврит. Осмотрена ревматологом: д-з: очаговая склеродермия, рек-но: энзимотерапия. Гинеколог: данных за ОГП нет. Госпитализирована экстренно в нефро отделение для уточнения генеза нефротического синдрома.
Анамнез жизни: перенесенные заболевания: простудные, АГ в течение нескольких лет.
Вирусный гепатит, туберкулез, вен заболевания, операции – отрицает. Беременностей 7 , роды - 2, без нефропатии, 5 м/аборты. Климакс 6 лет. Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез на лекарственные препараты не отягощен.
Объективный статус: состояние средне-тяжелое. Кожный покров - бледно-землистой окраски, множественные пигментные высыпания на коже н/конечностей в области голеней, в/конечностей. Отечность лица, периорбитальной области. Периферические л/у не увеличены. Деформация костей 1 пальца стоп по типу halucus valgus. Над легкими перкуторно притупление от 5 ребра. Ауск-но- дыхание жесткое, влажные хрипы в н/отделах. ЧДД 20 в мин. Границы сердца расширены влево. Ауск-но- тоны приглушены, ритм правильный АД 200/120 мм рт ст, ЧСС 86 в мин. Живот увеличен за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. При пальпации незначительная болезненность в проекции почек.. С-м поколачивания по пояснице слабо положительный с обеих сторон. Отеки н/конечностей до в/3 голеней.
Проведено лечение: режим 2, диета стол № 7, цебанекс 1,0х 2р/сут 7дн, амиклав 600мг х 2 р/сут в/в 10дн, метрид 100,0 в/в кап 8дн, фортум 1,0 х 2 р/сут 11дн, цефуроксим 750 х 2 р/сут в/в 6дн, физиотенз 0,6мг /сут 39дн, эуфиллин 2,4%-5,0 на 100,0 физ р-рах2р/сут в/в кап 39дн, курантил 25мг 2тх3р/сут 39дн, короним 10мг/сут 39дн, фозикард 20мг/сут 22дн,бисопролол 5мг/сут 15дн, фуросемид 40-120мг/сут в/в стр ежедн, альдарон 100мг/сут 10дн, Альбумин 100,0 в/в кап № без осложнений.
Лабораторно-диагностические исследования:
Учитывая отсутствие данных за нефротический синдром, для уточнения генеза отечного синдрома проводился диагностический поиск на эндокринную патологию, онкопатологию по рекомендации консилиума от 28.03.2013г
ЭКГ от 12.03.13г Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин, горизонтальная ЭОС, гипертрофия ЛЖ. Диффузные изменения в миокарде.
ЭКГ от 13.03.13г Умеренная синусовая тахикардия с ЧСС 94 в мин, горизонтальная ЭОС, гипертрофия ЛЖ. Диффузные изменения в миокарде.
ЭКГ от 16.04.13г ритм синусовый с ЧСС 86 в мин, горизонтальная ЭОС, гипертрофия ЛЖ, без динамики от 13.03.13г.
ФГДС Закл: Бледность слизистых пищевода и желудка.
КТ головного мозга от 10.04.13г Закл: органических изменения не выявлено. Признаки энцефалопатии.
Рентген органов гр клетки от 12.03.13г Закл: Двухсторонний экссудативный плеврит. Кардиомегалия.
Рентген орг гр клетки от 28.03.13г Закл: двухсторонний экссудативный плеврит.
Рентген органов гр клетки от 01.04.13г Закл: Левосторонний экссудативный плеврит.
УЗИ от 12.03.13г Печень 14,6х6,5см, НПВ 2,0см, внутрипеченочные вены 0,7см. ж/пузырь 5,8х3,2см. ПЖЖ 2,6х1,6х2,1см, селезеночная вена 0,6см. Селезенка 10х4,0см. Правая почка 10,7х4,5см, ТП 1,3, лоханка 2,0см. Левая почка 10,8х4,6см, ТП 1,3см. В плевральной полости с обеих сторон негомогенный выпот 500мл, в перикарде по передней стенке выпот 1,9см отложение фибрина. Двухсторонний экссудативный плеврит. Экссудативный перикардит с отложение фибрина. Диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железе, обеих почек. Умеренный гидроколикоз, пиелоэктазия обеих почек.
ЭхоКГ от 12.03.13г Закл: Лоцируется эхонегативное пространство за правыми отделами до 2см, за левым желудочком до 1см. Перикардиальный выпот с отложениями нитей фибрина. Митральная регургитация 2ст, умеренно выраженная по объему. Аортальная регургитация 1ст, незначительной ст.Легочная гипертензия 2ст (РСДЛА 60мм.рт.ст.)
УЗИ органов бр. полости и почек от 28.03.13г Печень 14,7х6,6см. поджелудочная железа 2,7х1,5х? Селезенка 60 кв см. Правая почка 11,0х4,8см, ТП 1,3см, В синусе лоцируется анэхогенное образование 1,0,1,6см с гомогенным содержимым. Левая почка 11,3х4,9см, ТП 1,3см. В синусе лоцируется анэхогеное образование р-ром 1,0х1,5см с гомогенным содержимым. В плевральной полости справа 500мл, негомогенного выпота, слева 300мл. Закл: 2х сторонний экссудативный плеврит. Спленомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Уплотнение стенки ж/пузыря. Диффузные изменения паренхимы обеих почек. очаговое образование синусов обеих почек – кисты синусов?
УЗИ плевральных полостей от 16.04.13г Закл: Наличие свободной жидкости в плевральных полостях справа 480мл, слева 1000мл)
УЗДГ сосудов нижних конечностей от 03.04.13г Закл: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Ассиметрия кровотока по общим и наружным подвздошным артериям стеноз? Рекомендовано повторить осмотр сосудов брюшной полости после тщательной подготовки кишечника.
УЗДГ сосудов почек от 08.04.13г Закл: Нарушения структуры и кровотока на уровне почечных артерий и в их бассейне не обнаружено.
УЗИ щитовидной железы от 08.04.13г Закл: Очаговое образование левой доли щитовидной железы – узлы?
УЗИ малого таза от 11.04.13г Закл: выпот тазу в большом количестве. Инволюция тазовых органов.
Ректороманоскопия от 11.04.13г Закл: Хронический геморрой.
Ирригоскопия от 12.04.13г Закл: органический изменений со стороны толстого кишечника не выявлено.
ОАК от 13.03.13г Нв 87г/л, эр 3,09, лейк 8,4, тромб 250,0, ЦП 0,84, Л/ф п 3, с 85, м 4, л 8% СОЭ 52мм/ч.
ОАК от 18.03.13г Нв 87г/л, эр 3,1, лейк 7,1, СОЭ 55мм/ч.
ОАК от 26.03.13г Нв 87г/л, эр 3,07, лейк 5,9, тромб 162,8, Л/ф п 1, с 82, э 1, м 3, л 13% СОЭ 57мм/ч.
ОАК от 03.04.13г Нв 95г/л, эр 3,3, лейк 15,3, тромб 259,0, Л/ф с 87, м 5, л 8% СОЭ 52мм/ч.
ОАК от 10.04.13г Нв 92г/л, лейк 10,5, СОЭ 57мм/ч.
ОАК от 16.04.13г Нв 90г/л, эр 3,18, лейк 9,9, ЦП 0,84, тромб 172,0, л/ф с 79, м 3, л 18% СОЭ 54мм/ч.
ОАМ от 08.01.13г белок 0,066%, лейк 6-8, эп пл 4-8, эр 2-6
ОАМ от 15.03.13г белок 0,66%, эп бол кол, лейк 8-10, эр 15-20, цил гиал 1-3, зерн ед.
ОАК от 18.03.13г белок 0,33%, эп пл 18-20, лейк 25-30 в п/з, эр 8-10.
ОАМ от 01.04.13г белок 0,33%, эп пл 0-1-2, лейк 2-4-6, эр 8-10, цил гиал бол кол.
ОАМ от 09.04.13г белок 1,32%, эп пл ед, лейк 5-6, эр 8-10, цил гиал 2-5, зерн ед.
ОАМ от 16.04.13г белок 1,65%, эп пл 1-2, лейк 10-12, эр 20 – 22, цил гиал 1-2, зерн ед..
Б/х ан крови от 13.03.13г белок 48г/л, мочек 11,0, креат 133,0, АЛТ 11,7, АСТ 14,4, билир 8,66, тим 10,4, ЩФ 43,0, амилаза 25,0, холл 4,4, калий 3,89, натр 136,6, жел 11,5, кальций 2,24, фосф 1,0ммоль/л.
Б/х ан крови от 18.03.13г белок 53,2г/л, мочев 10,7, креат 127,0, АЛТ 10,7, АСТ 15,1, билир 15,4, тим 4,75, ЩФ 69,0, амилаза 27,0, хол 5,0, калий 4,03, натр 138,3ммоль/л.
Б/х ан крови от 26.03.13г белок 59,2г/л, альбумин 35,9г/л, мочев 10,9, креат 166,0, АЛТ 17,9, АСТ 13,0, билир 11,8, хол 5,6, калий 4,55, натр 141,6.
Б/х ан крови от 01.04.13г белок 53,6г/л, мочев 7,8, креат 133,0, АЛТ 11,4, АСТ 15,4, билир 11,1, тим 9,2, ЩФ 80,0, хол 5,1, калий 3,88, натр 143,5
Б/х ан крови от 05.04.13г белок 52,2г/л, альбумин 36,7г/л, мочев 7,4, креат 156,0, хол 4,4, ЛПВП 4,29, ЛПОНП 0,75, триглицер 1,6, индекс атерогенности 2,4
Б/х ан крови от 12.04.13г белок 53,9г/л, альбумин 36,7г/л, мочнв 7,9, креат 140,0, АЛТ 13,0, АСТ 12,0, билир 7,4мкмоль/л.
ИФА на гормоны щитовидной железы от 28.03.13г ТТГ 15,0, Т4св 10,5, А-ТПО 10,0МЕ/мл.
ИФА на гормоны щитовидной железы от 11.04.13г: ТТГ 14,8, Т3 св 2,0, Т4св 10,0.
Ан крови на кортизол от 11.04.13г (после провокации дексаметозоном) 480,0мг/л.
ИФА на ВИЧ от 20.03.13г антитела к ВИЧ не обнаружены.
Ан крови на стерильность от 29.03.13г 30.03.13г на высоте лихорадки кровь стерильна.
Ан крови на малярию от 02.04.13г Плазмодии всех видов не обнаружены.
Ан крови на маркеры к вирусным гепатитам В,С от 20.03.13г HBsAg не обнаружен. Антитела к вир гепатиту С не обнаружены.
Ан плевральной жидкости от 29.03.13г проба Ривальта полож, белок 2,31, лейк 10-15-20, эр бол кол, эп мазки малоклеточные. Нейтр ед, лимф 10-15-20, полибл 5-10, кл мезотелия ед, атипии нет, БК отр.
Ан плевральной жидкости от 05.04.13г прпоба Ривальта полож, белок 2,64, лейк бол кол, эр 30-35. Мазки обильно клеточные, представлены лимф, полибластами, мезотелием в бол кол, множество перстневидных клеток. Атипии не выявлено.
Ан крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела класса IgG (ANCA combi) не обнаружены.
Микрореакция от 13.03.13г отр.
Коагулограмма от 13.03.13г - МНО 1,0, ПТВ 18,6, фибр 3,51 г/л.
Коагулограмма от 19.03.13г - МНО 1,0, ПТВ 17,8, фибр 3,25г/л.
Коагулограмма от 01.04.13г - МНО 0,95, ПТВ 16,3, фибр 3,60 г/л.
Гликемический профиль от 13.03.13г -6,1 – 7,1 – 4,13 – 7,4 – 4,9ммоль/л.
По Нечипоренко: от 13.03.13г лейк 42500, эр 187500. От 27.03.13г лейк 30000, эр 185000, цил 3. От 05.04.13г лейк 8000, эр 47500. Цил 3.
Сут. протеинурия: 0,33% - 2,97г/л, 0,99% - 0,99г/л, 0,99% - 0,495г/л, 1,65% - 1,155г/л, 0,66% - 0,33г/л, от
По Зимницкому: отн плотн. 1005 - 1011 СД 950мл. ДД 440 мл.
Бак посев мочи от 16.03.13г выделен Стр ауреус 103, чувств ампициллин клавулановая к-та, оксифлоксацин, левофлоксацин, фурагин, неофлоксацин.
Бак. посев мочи: от 28.03.13г - 05.04.13г патогенной и УПФ не выделено.
Онкомаркер СА 125 от 12.04.2013г - 106,1 (норма 0-35)
Группа крови А(11) в непрямой пробе Кумбса резус «Д»
Консультации специалистов:
28.03.13г Консилиум в составе Зам гл врача Куликовой Е.Е, гл терапевта города, зав ревмо отделения Сарсембаев М.С. Зав кардио отделения Бимаганбетовой Н.С. Закл: Паранеопластическая нефропатия? Азотемия. Кисты почек. Симптоматическая артериальная гипертония. Гипертоническая энцефалопатия. Двухсторонний экссудативный плеврит. Вторичная анемия сложного генеза средней степени.
Учитывая наличие выраженного отечного синдрома вплоть до анасарки, гипертонию, гипопротеинемия, анемия не объясняется патологией почек, нефритические цифры протеинурии продолжить диагностический поиск в отношении онкопатологии.
Невролог от 28.03.13г. Закл: гипертоническая энцефалопатия на фоне основного заболевания. Рек-но: эуфиллин 2,4% 10,0 в/в кап на физ р-ре.№5.
Ревматолога от 12.03.13г Очаговоя склеродермия. Рек-но: энзимотерапия.
Гинеколог от 12.03.13г Закл: Данных за ОГП нет.
Окулист от 19.03.13г Закл: гипертоническая ангиоретинопатия ОИ. Ре-но: консультация невролога. Контроль гл дна в динамике.
Кардиолог от 27.03.13г Закл: Клинически данные больной кардиопатологией не объясняются. Артериальная гипертония симптоматическая появилась на фоне отечного синдрома. Рек-но: ЭхоКГ в динамике, кровь на стерильность. (настороженность в отношении бак.эндокардита), для исключения гипотериоза гормоны щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы.
Хирург от 29.03.13г Проведена плевральная пункция справа. Удалено 500мл прозрачного выпота.
Хирург от 01.04.13г Для исключения сосудистой патологии – облетерирующего атеросклероза, необходима УЗДГ сосудов н/конечностей.
Хирург от 05.04.13г Плевральная пункция слева. Удалено 600мл прозрачного св желтого выпота.
Эндокринолог от 05.04.13г Клинических данных за гипотериоз нет. Рек-но: контроль гормонов ЩЖ через 1 мес. УЗИ щитовидной железы для исключения узлового зоба, с-г щитовидной железы.
Окулист 10.04.13г Гипертоническая нейроретинопатия ОИ. В динамике без изменений.
Онкогинеколог от 17.04.13г Закл: Данных за онкопатологию со стороны гениталий нет. Рек-но: консультация онкохирурга.
Консиллиум от 17.04.13г в составе: Зам гл врача Куликовой Е.Е., зав кардио отд Юимагамбетовой Н.С., зав онкогинек отд Баловой О.Е., и.о зав эндо отд Казьминой Н.С, и.о зав нефро отд Сеременко Л.С., врачей отделения. Диагноз: Хронический нефритический синдром в стадии обострения в сочетании с хроническим пиелонефритом в стадии обострения. Кисты почек. ХПН 1ст. Симтоматическая артериальная гипертония. Первичный гипотериоз легкой степени впервые выявленный. Гидроторакс, гидроперикард, асцит, (анасарка). Атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Заключение: Подготовка к выписке для дообследования по месту жительства. Консультация онкохирурга в поликлинике ООД.
К лечению л-тироксин 12,5мкг/сут утром на тощак.
Состояние при выписке: стабильное, средней тяжести. Кожные покровы землистой окраски. Над легкими дыхание везикулярное в нижних отделах ослабленное больше слева, тоны сердца умеренной громкости, ритм правильный. АД в пределах 160-170/100 мм.рт.ст. Живот увеличен за счет асцита, индуративного отека передней брюшной стенки, безболезненный, сохраняются массивные отеки на нижних конечностях, кистях рук. В ан мочи сохраняется умеренная протеинурия.