Диабет 1 типа и тиреотоксикоз

«Другие консультации / Эндокринолог»

Вопрос №1027006 :: (16.09.2018 10:40) :: Ответов: 2; Комментариев: 3
Екатерина
Жен., 29 лет.
Россия пгт. Михайловка
Здравствуйте, уважаемые врачи-эндокринологи!
Мне 29 лет, рост 1.67, вес уже больше 65 кг. думаю.
История моей болезни.
До 27 лет тяжёлыми заболеваниями не страдала и вообще болела редко. В детстве переболела ветрянкой и всевозможными распироторными заболеваниями (в периоды эпидемии). В больницах не лежала.
19 ноября 2016 г. родила сына, беременность проходила тяжело из-за постоянного стресса и разборок с отцом ребенка. Матка находилась в постоянном тонусе и плацента старела быстро, ещё отекали ноги, но  я отходила весь срок и родила сама. Было много разрывов и потери крови, наложили 12 швов. После родов самочувствие не улучшилось, была постоянная слабость. Старалась хорошо питаться, но в итоге на 21 день после родов у меня полностью пропало молоко. До июня 2017 г. чувствовала себя более или менее нормально. Далее стали сильно выпадать волосы, появились внезапные приступы агрессии, начала худеть, много пила (списывала на жару) и соответственно много мочиться (извиняюсь за вырожение). Не обращала на это особого внимания списывая на бональную усталость и вечный недосып. В таком состоянии проходила до сентября 2017 г. 11 сентября начались кретические дни и мое самочувствие стало резко ухудшаться, появился запах ацетона в носу, сильная отдышка и было тяжело передвигаться. 15 сентября обратилась в поликлинику с жалобами, откуда меня на скорой доставили в реанимацию. Как выяснилось сахар у меня был 21 м/м, кетоацидоз +++, вес 45 кг.
На лечении находилась с 15 по 26 сентября.
Результаты обследований:
22.09.17 Невролог. ДЗ: СВД на резидуальном фоне. Цефалагии. Астенический с/м.
15.09.17. Рентген гр.клетки. Очагово-инфильтративных изменений в лёгких не выявлено.
20.09.17. Э́ХОКГ. Эхоструктурной патологии не визуализировано.
15.09.17. ЭХОСОНОГРАФИЯ. Дифф. изменения в поджелудочной железе. Нефроптоз с обеих сторон 1 ст.
Щитовидку не проверяли.
После назначения инсулинотерапии вес значительно не прибавился. Появился тремор пальцев. Стали сильно выпадать волосы и отекать ноги. Сильное сердцебиение.
На очередном приеме терапевт обратила внимание на эти симптомы и направила на узи щитовидки+сдать анализы на гормоны.
Результаты:
УЗИ щит. ЛД 13.8 см3, ПД 11.7 см3. Общ 25.5 см3. В ПД - множественные изоэх обр-я с кистозным анэхог компонентом с гиперэхог включениями с кистозным кровотоком. ЛД - множест. изоэх образ-я с кистозно-анэхог компонентом, гиперэхогенные вкл-я в кистозных компонентах. ЦДК усилен.
Манифестный тиреотоксикоз ТТГ - 0,005, свТ4 - 62,06, свТ3 - 22,87.
Гликированный гемоглобин 9.90%.
Отправили в областную диагностическую поликлинику.  Попасть туда бесплатно возможно только по квоте, на приеме оказалась 12 марта 2018, где эндокринолог назначил прием Тирозола 30 мг с постепенным снижением дозы и анаприлин по 10 мг 2 раза в день на 3-4 недели. Контрольный приём через 1 месяц.
Через месяц сдала повторно анализы. Результаты:
ТТГ - 0.05 мкМе/мл, свТ3 - 8.99 пмоль/л, свТ4 - 25.76 пмоль/л.
С 24 апреля снизила дозу до 15 мг.
Контрольное УЗИ щитовидки от 27.04.18 в ИОКБ
Расположение обычное. Перешеек 9 мм, ПД 22x21x73 мм, V 16,1 см3, ЛД 26x30x70мм, V 26,2 см3. Общ. 42,3 мл.
Эхогенность нормальная, структура диффузно неоднородная. Контуры волнистые, четкие. Очаговые изменения: в обеих долях определяются множественные округлые неоднородные смешанной структуры образования с жидкостным и паренхиматозным компонентом, с гипоэхогенными ободками до 10 мм., с кальцинатами до 2 мм, макс. в левой доле в виде конгломерата 40x21x26мм, макс. справа в с/3 17x10 мм, жидкостной компонент до 10 мм. Васкуляризация железы повышена. Кровоток образований смешанный, усилен. Периферические лимфоузлы визуализируются шейные лимфоузлы до 0,8 см неизмененной структуры.
Заключение: Диффузные изменения в щитовидной железе. Узловые образования обеих долей (узловой зоб с кистозной дегенерацией узлов). Тиреомегалия. Гиперваскуляризация щитовидной железы.
27.04.18 Приём у эндокринолога. Тирозол 15 мг 2 раза в день в течение 4-6 недель, затем снижение дозы до 10 мг в день. Общий курс лечения 12-18 месяцев.
За это время начала быстро набирать вес. На начальном этапе лечения был 42 размер, сейчас уже 46-48.
Последние анализы от 05.09.2018.
Результаты:
Амилаза панкреатическая - 7.50 Ед/л,
Гликированный гемоглобин - 7.00%, Креатинфосфокиназа - 216.60 МЕ/л,
Липидограмма 1-го уровня в норме.
Фосфатаза щелочная - 132.40 Ед/л
ТТГ - 12.150 мкМе/мл, свТ4 - 6.51 пмоль/л.
Помогите пожалуйста! Корректно ли было назначено лечение?
Судя по последним анализам тиреотоксикоз перешёл в гипотериоз? Нужно ли снижение дозы или полная отмена тирозола, или дополнительные препараты? По месту жительства в поликлинике нет эдокринолога и соответственно как такого лечащего врача, а ехать в соседние города к специалистам пока нет возможности.
Семений Александр Тимофеевич. Ген.директор ООО НПЦИиОМ "Образ Здоровья"
Ген.директор ООО НПЦИиОМ "Образ Здоровья"
Вся причина в стрессах.Если мужа простили искренно - будет результат, если сохранились обиды и претензии - вся жизнь на таблетках или уколах, выбор за Вами. 
Время создания: 16 Сентября 2018 12:14 :: Тип участия: Нетрадиционная медицина
Оценок: 2
Иванов Александр Иванович. эндокринолог
эндокринолог
Здравствуйте.
1. Корректно ли было назначено лечение? - Корректность определяет комиссия, находящаяся в таких же условиях, как и врач, назначивший лечение, то есть очно и с предоставлением оригиналов или полных копий всей медицинской документации.
Я заочно лишь могу сказать, что внутренних логических противоречий в вашей истории нет, то есть такой диагноз по таким анализам поставить могли, и такое лечение по поводу таких диагнозов назначить тоже могли.

2. Судя по последним анализам тиреотоксикоз перешёл в гипотиреоз? - В общих чертах да, но вы не вполне правильно используете терминологию. У вас было много гормонов щитовидной железы (гипертиреоз), а стало мало (гипотиреоз) - это действительно так. Тиреотоксикоз - это не только "много гормонов ЩЖ", но еще и определенные симптомы, поэтому не вполне правильно использовать его как антоним к гипотиреозу. Снижение Т4 - это одна из целей назначения тирозола, просто начинают с высоких его доз (первые месяцы), а затем год-полтора долечивают низкими, как правило 5-10 мг в сутки, почему так - я пишу ниже. От болезни Грейвса, если это она, можно полностью вылечиться (в отличие от диабета, например), если не прерывать курс лечения тирозолом. Если это не болезнь Грейвса, а послеродовой тироидит, то разница будет только в продолжительности лечения.

3. Нужно ли снижение дозы или полная отмена тирозола, или дополнительные препараты? -
Снижение - нужно. Дополнительные препараты - это если ваш врач решит использовать схему "блокируй и замещай". Про полную отмену я бы не стал говорить сейчас без результата анализа на антитела к рецептору тиреотропного гормона. Первичная цель вашего лечения - Т4 в пределах нормального диапазона. Вторичная цель - снижение антител к рецептору тиреотропного гормона до нормы (если этот анализ не выполняется, лечение тирозолом проводят в течение 12-18 мес, т.к. этих сроков обычно достаточно, чтобы не было рецидива заболевания)

4. По месту жительства в поликлинике нет эндокринолога и соответственно как такого лечащего врача, а ехать в соседние города к специалистам пока нет возможности. -
Профессиональная этика не позволяет мне комментировать то, что стыдливо называется "оптимизацией здравоохранения". На мой взгляд (исключительно оценочное суждение, мнение частного лица), СД1 и тиреотоксикоз - это ситуации, где оправданы расходы на здоровье из своих средств, если эти расходы позволяют что-то ускорить в диагностике или лечении.

5. Небольшое пояснение относительно веса: и некомпенсированный СД1, и избыток гормонов щитовидной железы дают снижение веса. Соответственно, на фоне лечения вес может повышаться до нормального. Это не повод прекращать лечение, риск этого больше, чем польза.
Время создания: 16 Сентября 2018 20:16 :: Тип участия: Прямая специальность
Оценок: 1
Мнение зала
Екатерина 16.09.2018 15:13
Про мужа речи не было, я писала про отца ребенка. Не замужем и в настоящее время воспитываю ребенка одна. На счёт того, что все болезни от нервов сама знаю. В конкретной ситуации Вы мне абсолютно ничем не помогли.
   
Екатерина 17.09.2018 14:04
Александр Иванович спасибо за развернутый ответ. Диагноз полностью стоит: Диффузный токсический зоб 1 ст. Многоузловой зоб. Тиреотоксикоз, манифестная форма.
Объективный статус: Стрии нет, галакторея отсутствует. Щитовидная железа увеличила 1 ст., однородная, мягкая, подвижная, объемные образования не пульпируются. Тремор пальцев вытянутых рук: нет. Симптом Грефе: отрицательный. Симптом Кохера: отрицательный. В лёгких дыхание везикулярного. Хрипы: нет. Тоны сердца ясные, ретмичные.
Сколько примерно потребуется на лечение? До какой дозы порекомендовали бы снизить прием тирозола?
   
Екатерина, есть вопросы, которые не имеют заочного ответа.
Я писал выше, что обычная поддерживающая доза тирозола 5-10 мг в сутки, если не используют схему "блокируй и замещай".
Я писал выше, что обычный срок лечения 12-18 мес, если у вас нет результата анализа на антитела к рецептору тиреотропного гормона.
Я могу сказать, как это происходит обычно, среднестатистически, но не возьмусь заочно лечить. Это будет слишком безответственно.