Диабет 2 типа. Требуется инсулинотерапия

Хотя там все сложнее устроено, но, грубо говоря, бывают. И все равно чаще всего инсулин используют, если действительно все таблетки не сработали. На самом деле таблеток много, механизмов действия много, и действительно ли все было неэффективно, я из вашего описания не вижу.
В любом случае если свой инсулин есть, то нет проблемы начать колоть чужой, а потом прекратить его колоть. Иногда так делают при тяжелых болезнях, неотложных состояниях и так далее - просто чтобы дать отдохнуть поджелудочной железе. Это тоже очень приблизительное описание.

Конечно, пишите.

Спасибо за подробное описание.
Я заочно вижу несколько проблем. Это не значит, что они обязательно есть, но я могу основываться только на той информации, которую вы дали.

1. До госпитализации использовали 3 разных действующих вещества одновременно (глимепирид, метформин, ситаглиптин). После госпитализации - только два, и не самых сильных: эмпаглифлозин, метформин. Не ясно, почему не был добавлен к таблеткам препарат инсулина - как до госпитализации, так и после. Это позиция лечащего врача или ваша позиция (я знаю, бывает, что пациенты панически боятся инсулина настолько, что не дают врачу его назначить, когда он нужен - как правило, этот страх иррационален, но работать с ним очень тяжело)?
2. Уровень инсулина в крови - неточный показатель, особенно на фоне сахара в крови выше 10 ммоль/л, а также на фоне приема препаратов, которые заставляют организм вырабатывать больше инсулина (Амарил М, Янумет). Поэтому то, что результат не низкий, не означает, что инсулина достаточно. Нельзя делать более глубоких выводов, чем то, что это СД2, а не СД1. У вас не было возможности сдать кровь с-пептид на фоне инсулинотерапии без приема таблеток и на фоне сахара крови ниже 10 ммоль/л? Это было бы точнее.
3. Стационар хорош тем, что можно под контролем уровня глюкозы в крови дать такую дозу инсулина, при которой сахар крови снизится у кого угодно (99,99 % случаев). То есть нет никаких ограничений по дозе. При этом вы пишете, что давали 22 единицы инсулина 1 раз в сутки максимум и сахар не снизился ниже 12. Это означает, что кроме инсулина она продолжала принимать таблетки, либо что доза инсулина просто была недостаточной, либо и то, и другое. Это было позицией лечащего врача или вашей позицией?
Стандартная схема полного перевода на инсулин в стационаре подразумевает 4-5 инъекций в день и суточную дозу, численно равную весу (когда-то меньше, когда-то больше, но как ориентир - такую). То есть на 95 кг 22 единицы инсулина - это очень мало, чтобы снизить сахар крови. 1 укол в день и 16-22 ед в сутки - это то, что можно было бы сделать дома, еще до стационара.
4. Почему не рассматривали лечение агонистом ГПП-1? Дорого или страх уколов?
5. Диета и образ жизни. Очень тяжело воспроизвести условия стационара дома, особенно если на то нет воли у пациента. Возможно, что на больничную пищу действия Синджарди с метформином хватало, а на домашнюю хватать перестало. Существенно ли отличается питание мамы дома и в больнице - по составу и по количеству?

Это печально, что в эндокринологическом отделении врачи боятся инсулина больше чем пациенты. Но по административным причинам тут сложно что-то сделать (т.е. очный врач несет ответственность за лечение, поэтому нельзя заставить его сделать что-то - особенно, когда у него есть уверенность, что делать надо вот так, а по другому - не надо; или когда у него есть начальство, которое дало устное распоряжение лечить только тем, что завезли в аптеку).
Да, действительно при длительном применении и в дозе, превышающей 1 МЕ на кг массы тела инсулин может приводить к увеличению веса. Однако, это не значит, что его нельзя или ненужно использовать, тем более в условиях стационара. В плане безопасности для сердца, вероятно инсулин лучше всего.
Назначение Синджарди при выписке при том, что он не использовался в стационаре, я могу объяснить только административными причинами. Препарат-то неплохой для некоторых ситуаций, но всему свое время.
Про С-пептид понятно. Не так уж и обязательно этот анализ делать, но если выбирать между анализом на инсулин и С-пептид, то последний точнее.
Агонисты рецепторов ГПП-1 по силе почти сопоставимы с препаратами инсулина. Примерно так же сильны препараты сульфонилмочевины (Амарил, например) и метформин. Остальные классы сахароснижающих препаратов сахар снижают слабее. Если нужен одновременно сильный по сахароснижающему действию препарат, но снижающий вес, а не повышающий, то это будет метформин и препараты из класса агонистов ГПП-1. Однако, если назначение регулируется административными причинами, а не медицинскими - могли и не назначить.

Соответственно, я бы посоветовал как минимум добавить к текущему лечению один из агонистов рецепторов ГПП-1 (Виктозу проще всего купить, Ликсумия самая дешевая, Трулисити удобнее всего использовать), либо препарат инсулина длительного или сверхдлительного действия (например, тот, что использовали в стационаре - инсулин гларгин, я думаю), либо препарат сульфонилмочевины (если остался Амарил М - можно его, там сульфонилмочевина+метформин). Варианты я расположил в порядке уменьшения соотношения пользы и риска, но из практических соображений можно выбрать любой из них, в зависимости от ваших возможностей - что будет проще, дешевле и т.д.

Пишите, конечно.
У заочной консультации есть ограничения.
Всё, что смогу написать, руководствуясь здравым смыслом и не нарушая законодательства - напишу.

Добрый день.
Любой глюкометр имеет погрешность измерения, грубо говоря, 20% в обе стороны для показателей выше 5 ммоль/л и 1 ммоль/л в обе стороны для показателей 5 ммоль/л и ниже. Производители могут говорить, что у их-то прибора погрешность ниже, но если даже и так, то не намного, потому что это погрешность самого метода измерения. Подробнее см. шкалу ошибок Кларка.
Так что прибор, скорее всего, исправен, просто такой неточный метод. Зато относительно недорогой.

Добрый день.
Отменить по уровню сахара можно, но у вас не лечебная доза, а скорее профилактическая, так что ее эффект оценивается не по уровню сахара, а по тому, как скоро потребуется усиление лечения.
Так что мне отмена кажется нецелесообразной, как и снижение дозы.

Если смотреть сахара после отмены - то не раньше, чем через неделю.

Если вы хотите отменить из-за побочных эффектов, то лучше перейти на препарат другого производителя.

Если вы опасаетесь привыкания или зависимости - это беспочвенные опасения.

Если вы опасаетесь, что метформин истощит функцию какого-то органа - это беспочвенные опасения.

Может и останется.
Я к тому, что даже при нормальном уровне глюкозы метформин снижает риск развития или прогрессирования диабета.
Если этот момент игнорировать и рассматривать метформин только в качестве препарата, снижающего сахар, то можно сделать так, как вы написали.

Есть, грубо говоря, секреция инсулина постоянно в течение суток и секреция инсулина в ответ на еду. Это два разных механизма, слабо связанные между собой. При диабете они могут нарушаться в разной степени у разных людей, но обычно нарушены оба.
И метформин, и Лантус действуют только на секрецию инсулина в течение суток (точнее метформин - усиливает действие этого инсулина, а Лантус - заменяет эту секрецию).
То есть сейчас в вашей схеме лечения нет ничего, что действует на секрецию инсулина в ответ на еду или заменяет ее. Поэтому нужно посмотреть, нет ли повышения сахара через 2 часа после еды (более, чем на 2 ммоль/л в среднем), и если есть, то вернуть что-то из соответствующих препаратов (из ранее вами перечисленного вами это Амарил, Янувия например - или они же в комбинации с метформином: Амарил М, Янумет).
Что касается получения более низкого сахара натощак - надо сначала убедиться, что он повышен не в связи с повышением сахара после еды. Если с едой все нормально,то повышение дозы метформина выше 3000 мг невозможно, а эффект от повышения с 2000 до 3000 не очень большой. То есть можно добавить метформина на ночь, но если этого не хватит, то дальше следует либо добавлять дозу Лантуса, либо переносить время инъекции с вечера на утро, либо разбивать его на 2 укола в день. Схема с 1 уколом в день не всем подходит. Если 1 инъекция Лантуса в день, то шаг увеличения дозы может быть 4 Ед, но каждые 4 дня. Джардинс/Синджарди в какой-то степени тоже подходит для этой цели, но по соотношению эффект/цена проигрывает инсулину. Лантус, впрочем, тоже не самый дешевый инсулин.

Сергей, здравствуйте. HbA1c 6,4%, если без гипогликемий, это очень хороший результат. Если с гипогликемиями, то лучше уменьшить дозу препаратов, т.к. HbA1c ниже 7% вполне допустимый, а вот от гипогликемий есть последствия для сердца и мозга.
По поводу малой дексаметазоновой пробы - этот результат в пользу гиперкортицизма (в норме кортизол от приема дексаметазона должен был снизиться до 50-75 нмоль/л), но диагноз не ставится по одному анализу в этом случае. Нужно либо повторить пробу, либо выполнить анализ на кортизол в суточной моче, либо анализ на кортизол в вечерней слюне.
Еще есть состояния, которые влияют на результат пробы, например, депрессия, прием некоторых лекарственных препаратов или большой дозы алкоголя.

Сергей, здравствуйте.
1. Для начала можно использовать суточную дозу Протафана, численно равную дозе Лантуса, то есть 30 ед, но в 2 приема. Допустим, 16 ед вечером, 14 утром. Дальше можно корректировать дозы по уровню сахара.
2. Дозировки таблеток для начала сохранить прежние. Глимепирид в обед кажется мне достаточно странным решением. Обычно - на завтрак. Но, возможно, что эта странность схемы была связана с дозой и режимом использования Лантуса,тогда после перехода на Протафан мы по дневным сахарам увидите, что глимепирид нужно сдвинуть на утро.

День 1 - Лантус 30 ед вечером.
День 2 - Лантус 15 ед вечером.
День 3 - Протафан 14 ед утром, 16 ед вечером.
далее Протафан по схеме.

Сергей, здравствуйте.
Наиболее вероятно, что поджелудочная железа больше не в состоянии (это естественный процесс, его можно замедлить, но нельзя совсем остановить) выделять инсулин в ответ на еду (и потому Амарил больше не работает), а утренней дозы Протафана хватает только на то, чтобы снижать сахар крови в промежутках между едой.
Судя по тем замерам сахара крови, что вы привели, вечерняя доза Протафана и метформина подходят (т.к. сахар натощак более-менее в норме), а остальные, возможно, надо менять.

Как менять дозы днем - для этого нужен сахар не только после еды, но и до еды. Если он и до, и после еды одинаковый, то увеличивать утренний Протафан. Если после еды выше, чем до еды более, чем на 2 ммоль/л, то увеличивать дозу и/или кратность Амарила (2 таб перед завтраком; по 1 таб перед каждым из 3 приемов пищи и т.п.), либо менять препарат на другой препарат в таблетках или на инсулин короткого действия. Таких препаратов довольно много. Например, вы ранее писали про Джаржинс/Синжарди - они подходят для этих целей. Или, например, производитель Протафана выпускает инсулин Актрапид и инсулин Новорапид - они снижают сахар во время еды.
Анализа, который бы показал, усугубляет ли метформин сердечную недостаточность конкретно у вашей мамы, нет.
Так что тут можно только опытным путем, снижая дозу, определить. Может оказаться, что метформин не влияет. Обычно уменьшение дозы метформина требует увеличения дозы других препаратов, в вашем случае это будет Протафан.
Обычно связи инсулина с понижением давления нет.
Причин, от которых у гипертоника вдруг становится нормальное давление, не так много.
Я бы подумал о состоянии почек. Т.е. сдал кровь на креатинин. Если функция почек снизилась, давление тоже может снизиться.

Диагностика зависит от цели. То есть не стоит ждать от АКТГ или МРТ чудес. Они не нужны для подтверждения гиперкортицизма, а скорее отвечают на вопрос о тактике лечения.
Вообще если малая проба с дексаметазоном дает результат выше нормы, то выполняется либо большая проба с дексаметазоном (если явный гиперкортицизм есть), либо обследования того же уровня, что малая проба, то есть анализ на кортизол в суточной моче или вечерней слюне.
То есть я не возьмусь давать советы об МРТ, так как не вполне понимаю, с какой целью вам назначили это обследование, что хотят подтвердить, если нет результата большой пробы с дексаметазоном.

Здравствуйте, Сергей. Спасибо.
Да, можно считать, что средний уровень глюкозы за 3 мес 6,8 ммоль/л.
У здорового человека в норме сахара после еды могут быть и 9 ммоль/л в принципе. Это нормально.
Гликированный гемоглобин не имеет цели оценить вариабельность уровня сахара крови. Это именно что среднее значение.
Для оценки вариабельности можно , например, раз в 1-2 недели измерять сахар крови в стандартных ситуациях, то есть натощак, через 2 часа после еды и перед сном, например.
Или же есть так называемые системы суточного мониторирования глюкозы.
Вообще же нормальный уровень гликированного гемоглобина в сочетании с отсутствием гипогликемий - не требует дополнительных обследований.