Дтз или хашитоксикоз

«Другие консультации / Эндокринолог»

Вопрос №1090950 :: (22.06.2021 15:34) :: Ответов: 1; Комментариев: 9

Анастасия
Жен., 34 лет.
Россия екатеринбург

Добрый день!

Женщина, 34 года. Дебют эндокринного заболевания.
Ттг - 0,005 мкме/мл (0,27-4,2)
Св Т4 - 2,63 нг/дл (норма 0,97-1,58)
Св Т3 - 6,36 пг/дл (норма 2,38-4,37)
Анти-ТПО - 239 ме/мл (норма <34)
Анти-рТТГ - 0,43 ме/мл (норма 0,00 -1,75)
Узи ЩЗ- Диффузные изменения паренхимы щз типичные для АИТ.

Плохое самочувствие, мышечная слабость, температура 37-37,6, тремор, тошнота, отсутствие аппетита, похудение, сложность с концентрацией. Начались офтальмологические симптомы - ощущение натяжения, сухость, болевая реакция на свет, отечность век, глаза расширились, один больше.

Началось после операции, родов не было.

1. Как дифференцировать хашитоксикоз и ДТЗ? Поможет ли в этом сцинтиграфия?

2. Как долго может длиться хашитоксикоз и как помочь организму пережить эту стадию АИТ? Обоснован ли приём териостатиков?

3. Может ли это быть «молчащий»тиреотоксикоз? (Боли в шее нет).

4. Как минимизировать последствия для глаз до приема офтальмолога (через несколько дней) ? Начала капать увлажняющие капли.

Спасибо!

Иванов Александр Иванович

эндокринолог

Добрый день.

1. По уровню анти-рТТГ (то есть антител к рецептору тиреотропного гормона). При ДТЗ они выше нормы почти всегда. Впрочем, если есть глазные симптомы, это все равно может быть ДТЗ, т.к. на глаза действуют анти-рТТГ (точнее они вызывают эндокринную офтальмопатию). Возможно, анализ был неточный, или антитела повысились совсем недавно.

2. Длительность фазы гипертиреоза при АИТ не ограничена по времени. Обычно не более нескольких месяцев. Тиреостатики могут назначать как симптоматическое лечение, если симптомы этого требуют. Лечение АИТ только симптоматическое.
А вот, допустим, при эндокринной офтальмопатии наиболее эффективны глюкокортикоиды.

3. Это может быть всё, что угодно, но наиболее вероятно, что это АИТ в фазе гипертиреоза, либо ДТЗ.

4. За несколько дней вы не сможете сделать ничего лучше, чем увлажнение глаз. Все более серьезные препараты все равно рецептурные, да и не развивается необратимых изменений за несколько дней.

Время создания: 22 Июня 2021 21:48 :: Тип участия: Прямая специальность

Оценок: 0

Мнение зала

Анастасия 22.06.2021 22:24

Александр Иванович, спасибо за подробный ответ!

Что вы рекомендовали бы мне для уточнения диагноза? Пересдать АТ к рТТГ? А сцинтиграфия не поможет ? (Читала, что при ДТЗ щитовидная железа активно поглощает изотоп, а при АИТ - наоборот).

Иванов Александр Иванович 23.06.2021 12:15

Пожалуй, что сцинтиграфия может отличить ДТЗ от АИТ, но на практике нечасто используется для этого, т.к. не очень доступна, а по анализам на гормоны вполне можно принимать решения по лечению. То есть пациенту-то нужно в первую очередь получить лечение, которое повлияет на симптомы, а не получить точный диагноз.

Из практических соображений - продолжать лечение симптомов 1-2 мес (Тирозолом - если необходимо), далее пересдать АТ-рТТГ, не прекращая Тирозол, если вы его будете принимать на тот момент. Если симптомы на Тирозоле уйдут раньше, то пересдать Т4 и Т3 раньше для того, чтобы вовремя снизить дозу Тирозола.

Если все-таки это ДТЗ, то ДТЗ вылечивается длительным (1-2 года) непрерывным курсом Тирозола, а если прервать, то нужно начинать все сначала. А если это АИТ, то за 1-2 мес Тирозол в низкой дозе не сможет сильно повредить.

Иванов Александр Иванович 23.06.2021 12:16

Не обязательно Тирозол. Любой тиреостатик - МНН тиамазол, пропилтиоурацил.

Анастасия 23.06.2021 22:07

Александр Иванович, огромное спасибо! Но у меня ещё вопрос: а какая дозировка Тирозола считается низкой ? Сегодня была у врача, назначил 30 мг в течение 2-3 недель. Это не много в моей ситуации? Я 155 см, 40 кг, есть хронические заболевания, часто плохо реагирую на лекарства со стороны жкт.
А ещё сегодня вдруг стало легче, видимо на бета-блокаторах пульс и давление вернулись к привычному, глазные симптомы сгладились, меньше тошнота и слабость. Может, подождать несколько дней и снова сдать т3 и т4 , вдруг эта фаза уже проходит, а я тиреостатиками только резко введу себя в гипотериоз..

Иванов Александр Иванович 24.06.2021 15:07

Низкой считается 5-10 мг/сут.
Однако, если это ДТЗ, то для лечения ДТЗ начальная дозировка 30 мг/сут вполне обычная.
Я не могу заочно оценить, насколько действительно ушли симптомы, а насколько остались - если вы имеете в виду, что они ушли без Тирозола, а исключительно на бета-блокаторах. Вообще, бета-блокаторы влияют только на пульс и АД (если слабость связана с пульсом/АД, то и на слабость), а, допустим, на глазные симптомы они никак не влияют.

На мой заочный взгляд в этой ситуации тиреостатики лучше все же принимать. Низкая доза не введет в гипотиреоз резко, да и 30 мг за 2 недели вряд ли введет резко.

В любом случае связанный с приемом Тирозола гипотиреоз проходит после прекращения приема препарата.

Анастасия 01.07.2021 19:28

Александр Иванович, добрый день!

Хотела бы узнать ваше мнение с учетом уточненных данных.

Пересдала анализы 25.06:
св Т3 = 3,87 пг/мл (норма 2,38 - 4,37)
св Т4 = 2,31 нг/дл (норма 0,97- 1,58)

Сделала сцинтиграфию 01.07., рез-ты ниже:
https://b.radikal.ru/b22/2107/bf/9920a49e3be8.jpg

Подскажите:
1. Можно ли окончательно исключить у меня ДТЗ на основании сцинтиграфии и анализа АТ к рТТГ (0,43 при норме 0-1,75), несмотря на признаки офтальмопатии? Какой диагноз наиболее вероятен? В последние дни появились болезненные ощущения в горле, но СОЭ 17.06. был низкий. В январе я переболела ковидом, в апреле вакцинировалась спутником, в конце мая оперировалась под общим наркозом. После ковида стала замечать субфебрильную температуру и непереносимость физ упражнений. Яркая симптоматика тиреотоксикоза появилась после операции.

2. Была у офтальмолога, диагностировал эндокринную офтальмопатию легкой степени неактивную. Специфического обследования (МРТ, КТ) не было, диагноз поставлен в основном по описанию симптомов - ощущение распирания в обоих глазах (справа сильнее), боль за правым глазом, сухость даже с утра, немного расширился правый глаз, ощущение, что вижу все шире. Симптомы то усиляются, то стихают. Могут ли деструктивные формы тиреотоксикоза вызывать ЭОП или другие глазные симптомы?

3. С учетом новых данных что будет меньшим злом« для моего организма - выжидательная тактика + прием бета-блокаторов или прием тиреостатиков (если второе, то в какой дозе)?

Иванов Александр Иванович 02.07.2021 09:57

Анастасия, никакие решения нельзя принять заочно, ничего нельзя исключить/подтвердить заочно.
1. ДТЗ крайне маловероятен. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) может быть и без ДТЗ, но ЭОП не бывает без АТ к рТТГ.
COVID сам по себе может вызывать изменения по типу тироидита. Тироидит может быть в фазе гипертиреоза.
2. Возможно, что ЭОП нет, а есть глазные симптомы гипертиреоза, что не то же самое. То есть проявления похожи, а причина отличается. Лечение ЭОП и глазных симптомов в любом случае очень похоже.
3. Можно обсудить с офтальмологом целесообразность назначения глюкокортикоидов. Они и на щитовидную железу действуют как тиреостатики.
Бета-блокаторы - в зависимости от того, есть симптомы или нет, поскольку это не лечение болезни, а лечение симптомов.
Выжидательную тактику можно было бы обсуждать, если бы не глаза.

Иванов Александр Иванович 02.07.2021 09:59

Но даже сейчас низкая доза тиреостатиков не будет "злом"

Анастасия 02.07.2021 11:52

Александр Иванович, большое спасибо за ваше мнение!

Полная версия страницы »»»