Двусторонняя паховая грыжа. Какие виды сеток предпочтительнее?

«Хирургия / Хирург»

Вопрос №1009115 :: (18.03.2018 16:55) :: Ответов: 3; Комментариев: 12

Михаил
Муж., 44 лет.
Санкт-Петербург

Здравствуйте!
Мужчина, 44 года, двусторонняя паховая грыжа, визуально - легкое выпячивание с обоих сторон.
Рост 183, вес 72, худощавое телосложение.
При посещении хирурга, была предложена лапараскопическая операция, с использованием двух сеток и герниостеплера с титановыми спиральными «скрепками». Причем врач предложил выбрать из двух видов сеток - одна - «стандартная» плоская, второй вариант - «2,5-мерная», заранее раскроенная сетка размером 10х15 см (Partefex Anatomical Mesh).

После некоторого погружения в тему выяснил, что существует огромное количество различных сеток, используемых при подобных операциях.
Сетки отличаются материалом, удельной плотностью, размером ячейки, плетением, и так же формой и размерами. Могут быть плоскими и трехмерными, с самофиксацией или без...

Согласно одному из исследований, о котором удалось прочитать, для минимизации негативных последствий от присутствия инородного тела в организме следует стремится к использованию наиболее легких видов материалов, которые можно применять в конкретном случае. Т.е., если результатам этого исследования можно доверять, и я правильно их понял - чем тоньше сетка (при условии достаточности ее прочности) - тем лучше.
Причем, в сравнении с наиболее распространенным полипропиленом, сетка из поливинилиденфторидных мононитей имеет преимущества с точки зрения биологической совместимости. Действительно ли это так?

Основываясь на Вашем опыте, можно ли выделить какие-либо оптимальные, проверенные опытом материалы, дающие минимум осложнений?

Всегда ли пациент будет чувствовать присутствие инородного предмета? Можно ли предположить, каков процент тех, кто всегда чувствует дискомфорт и тех, кто забывает о том, что внутри вообще есть сетка?

Читал о том, что в следствие контакта сетки с семенным канатиком, и образовании вокруг нее «рубцовой» ткани, происходит сокращение его пропускной способности, а также страдает качество кровоснабжения яичка. Это действительно неизбежно? Существуют ли техники, позволяющие не допустить этого эффекта?

При каком методе проведения операции (условно - «открытом» или лапароскопическим) объем устанавливаемого материала (сетки) будет меньше?
Использование титановых заостренных спиралек - насколько это нормально? Не будут ли они являться причиной болей в отдаленном периоде? Кстати, видел степлеры с пластиковыми «скрепками», похожими на саморезы - может они лучше? Или, лучше прибегнуть к обычной (не лапараскопической) операции, и использовать обычный шовный материал?

Насколько нормальным, на ваш взгляд, будет ситуация, когда при использовании предложенных сеток (10х15 см) практически весь низ живота будет «закрыт» этим материалом?

Заранее благодарю за ответы!

Леонид Григорьевич Лагодич. Врач-хирург, общая хирургия, детская хирургия, травматология и ортопедия, урология, проктология, флебология

Леонид Григорьевич Лагодич

Врач-хирург, общая хирургия, детская хирургия, травматология и ортопедия, урология, проктология, флебология

Я предпочитаю обычные ( натяжные) методы пластики грыжевых ворот, особено у худощавых пациенто, причём, открытым методом. Я бы не стал оп ерироваться у врача, который сам не может выбрать сетку, а поручает это пациенту. Этим он пытается снять с себя ответственность за результат операции

Время создания: 18 Марта 2018 18:05 :: Тип участия: Прямая специальность

Оценок: 1

Марат Тигранович

Хирург

Если выбирать операцию с сеткой или нет, то однозначно с сеткой. Большое количество сеток связано с большой конкуренцией производителей, каждый хвалит свое. Хороший результат зависит не от вида сетки, а от хирурга. Даже при самой лучшей сетке после операции можно иметь проблемы и наоборот, у хорошего хирурга даже без сетки будет хороший результат

Время создания: 18 Марта 2018 18:36 :: Тип участия: Прямая специальность

Оценок: 2

Максимов Алексей Васильевич. Врач-хирург, Москва

Максимов Алексей Васильевич

Врач-хирург, Москва

Здравствуйте, Михаил. Опираясь на свой более чем 20-летний опыт работы в абдоминальной хирургии, однозначно могу говорить о том, что тип плетения сетки, фирма-производитель, размер ячеек и т.д. принципиального значения не имеет. Основная разница в цене. Количество осложнений и их разновидности напрямую зависят от адекватности проведённого вмешательства и полноценности восстановительного лечения. Полностью поддерживаю мнение Марата Тиграновича, что "Хороший результат зависит не от вида сетки, а от хирурга". Ответственный доктор всегда сам выбирает и тип сетки, и её размер и т.д. Тем самым он берёт всю ответственность на себя. Иначе можно дойти до того, что пациент будет выбирать не только сетку, но и шовный материал, и инструментарий, и препараты, которые будут применяться в его лечении.

Время создания: 19 Марта 2018 07:23 :: Тип участия: Прямая специальность

Оценок: 2

Мнение зала

Михаил 19.03.2018 18:10

Большое спасибо всем откликнувшимся!
По поводу того, что врач предоставил мне возможность выбирать сетку - история классическая. «Обычная» плоская сетка входит в стоимость операции. Но врач рекомендовал, по возможности, приобрести сетку «получше» - сшитую из двух типов материалов, один из лоскутов плотнее, второй - тоньше и мягче. При этом, сетка, которая получше - стоит дополнительно 15 т.р. за каждую. Та же история со степлером. За дополнительные деньги можно использовать степлер с 5 мм спиральками - они, со слов врача, меньше и лучше, чем у степлера, стоимость которого входит в стоимость операции.
Но суть не в этом конкретном случае проявления «маркетинга», просто хочется действительно разобраться, какие материалы на практике дают лучший результат.
Был бы очень благодарен, если кто-нибудь из практикующих специалистов смог поделится - есть ли у Вас какие-либо сложившиеся предпочтения по производителям и типам применяемых сеток? Например, «работаем 5 лет с материалами »Х«, при этом из 50 пациентов жаловались на неприятные ощущения в отдаленном периоде всего 5...» Что-нибудь в этом роде.
При условии, что операция была проведена хорошим специалистом и прошла успешно, можно ли избежать негативного влияния сетки на семенной канатик? Или это неотвратимо?
Можно ли удалить сетку, в случае, если «что то пошло не так», уже после того, как она покрылась рубцовой тканью? Например, спустя несколько месяцев?
Натяжные методики, как я понял, предполагают более высокий процент рецидивов, но являются ли они при этом менее провоцирующими побочные явления?
Есть ли вообще, какая либо обратная связь с пациентами, или хоть примерная статистика - насколько часто возникают неприятности, связанные с применением сеток? У всех? У каждого второго? Или десятого? Просто судя по форумам - с сетками страдают все поголовно, но, в то же время понятно, что те, у кого все хорошо, просто не будут писать на подобных ресурсах. Таким образом, практикующий хирург - наверное, единственный возможный источник подобной информации, и многие были бы очень благодарны, если вы могли бы ей поделиться.
Еще раз огромное спасибо за ответы!

Максимов Алексей Васильевич 21.03.2018 09:54

Для начала необходимо понять в чём преимущества и в чём недостатки лапароскопической и открытой пластики двусторонней паховой грыжи:

Основным преимуществом лапароскопической пластики двусторонней паховой грыжи является относительно быстрая реабилитация (до 2х-3х недель) и низкий процент рецидивов. Других безусловных преимуществ у лапароскопической методики нет.

Недостатки в том, что операция проводится под эндотрахеальным наркозом (пациент на искуственной венитиляции лёгких) и длится не менее 2х часов.
Далее есть риск развития спаечного процесса (вплоть до кишечной непроходимости), есть риск отторжения импланта, есть риск повреждения внутренних органов, есть риск формирования стойкого болевого синдрома (вплоть до необходимости удаления имплантов и клипс). При развитии этих осложнений ВСЕГДА требуется проведение лапаротомии. А это уже полостная операция, сопряжённая с большими техническими сложностями и непредсказуемым результатом.

Максимов Алексей Васильевич 21.03.2018 09:57

Теперь преимущества и недостатки открытой методики пластики двусторонней паховой грыжи:

Операция проводится под спинальной анестезией и занимает около полутора часов. Исключает вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости. При развитии отторжения можно удалить имплант даже под местной анестезией.

К недостаткам можно отнести риск развития гематом (сером) в области операции.
Период реабилитации с применением сетчатых имплантов составляет около 4х недель. Есть вероятность развития водянки яичка.
В паховых областях на коже остаются следы от проведённых вмешательств. Но и в случае лапароскопической операции следы на коже остаются, только они на передней брюшной стенке.

Михаил 26.03.2018 13:07

Алексей Васильевич, спасибо Вам за подробные разъяснения.
По поводу серомы - насколько часто она возникает, есть ли надежные методы лечения, насколько благоприятен прогноз?
Водянка слева была, как следствие воспаления семенного канатика, была прооперирована 18 лет назад. Велика ли вероятность возникновения водянки, есть ли какая то статистика?
Кстати, по поводу сеток - не все так однозначно, как оказалось. За границей были случаи отзыва сеток именитых производителей, в связи с тем, что они приводили к серьезным осложнениям. В процессе формирования рубцовой ткани вокруг них, они сокращались в линейных размерах до 40%, фактически - сморщивались. Прочитал на одном из западных ресурсов. Причем, эти сетки до сих пор продают у нас.
Если методика по Постемпскому, судя по приведенным выше цифрам, имеет сравнимый процент рецидивов с методикой по Лихтенштейну, может быть, попробовать найти хирурга, практикующего этот метод? В случае адекватно проведенной операции, насколько высока вероятность возникновения водянки при таком методе?
Заранее благодарю за дополнительные разъяснения.

Максимов Алексей Васильевич 26.03.2018 19:57

Исходя из своего более чем 20-летнего опыта, могу сказать, что за всё время в своей практике встречал только 2 случая водянки яичка, и оба купировались консервативно.

Максимов Алексей Васильевич 26.03.2018 19:58

Что касается серомы, то если её вовремя распознать и раздренировать с последующим курсом полноценой консервативной терапии, то прогноз благоприятный. Но при адекватном послеоперационном дренировании в раннем п/о периоде вероятность развития серомы исключается.

Максимов Алексей Васильевич 26.03.2018 20:01

Какой способ выбирать - каждый решает сам, исходя из полученой информации и собственных предпочтений. Лично для себя я бы выбрал по Постемпскому.

Максимов Алексей Васильевич 21.03.2018 09:58

Что касается частоты рецидивов, то их процент как в случае лапароскопической методики, так и в случае открытой пластики с применением сетчатых имплантов одинаков.
Поэтому надёжность и в том и в другом случае сопоставимы.

Ну и стоимость. В случае лапароскопической методики она выше.

Что касается влияния сетки на семенной канатик - однозначно можно говорить о том, что никакого значимого влияния на функцию семенного канатика сетчатый имплант не оказывает.

Михаил 12.04.2018 22:54

Изучая вопрос, увидел описание ненатяжного бессеточного метода, разработанного индийским хирургом М.П. Десардом еще в 83 году. Количество рецидивов не выше, чем при использовании аллопластики, количество побочных эффектов значительно ниже. Судя по публикациям, размещенным в сети, те, кто его практиковал - отзываются исключительно в положительном ключе. Есть некоторые ограничения в применимости, необходимо чтобы ткани были в более-менее приличном состоянии. В Польше включен в «Стандарт лечения паховых грыж» наряду с сеточными методами. Интересно, почему этот метод не столь развит у нас? Нет ли у кого-нибудь из специалистов информации, кто его практикует в России?
Вот описание методики и результатов ее применения от украинских специалистов: http://herniasurgery.tripod.com/article54.pdf (с цветными фото, впечатлительным, наверное, лучше не смотреть)
Обзор метода от отечественных хирургов: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?id=1795&event_id=8
https://cyberleninka.ru/article/n/sposob-nenatyazhnoy-neproteziruyuschey-pahovoy-gernioplastiki-y-plastika
Сайт автора методики (тоже с картинками):
http://www.desarda.com/
Если у кого то из специалистов есть сложившееся мнение об этом методе, был бы рад, если бы поделились.
Заранее благодарю!

Максимов Алексей Васильевич 13.04.2018 10:19

Ситуация следующая. Если доктор в силу своего опыта и квалификации владеет всего одной-двумя методиками пластики паховых грыж, то для него вопрос выбора способа пластики ДО момента операции весьма и весьма актуален.
Если хирург одинаково хорошо владеет несколькими видами натяжной и не натяжной пластики, то вопрос выбора ДО операции НЕ актуален. Во время операции после выделения пахового канала и оценки состояния тканей, типа и вида грыжи доктор выберет и проведёт наиболее оптимальный вид пластики дефекта и пахового канала.
Что касается непосредственно пластики по Десарду, то как и у любого другого метода, есть свои преимущества и свои, весьма серьёзные недостатки. Одним из основных является то, что не всегда её удаётся выполнить ввиду целого ряда анатомических особенностей строения и всё-таки довольно высокий процент рецидивов.

Михаил 14.05.2018 15:32

Интересно, почему в нашей стране не получил развития сравнительно давно известный способ проведения этой операции - по Десарду.
Ненатяжная непротезирующая методика (для закрытия дефекта, если я правильно понял, используют апоневроз), судя по отзывам - количество рецидивов не выше в сравнении с аллопластикой, осложнений меньше при этом. Метод включен в список рекомендованных в Польше. У нас, похоже, только в Иркутском медицинском университете его практикуют:

https://cyberleninka.ru/article/n/sposob-nenatyazhnoy-neproteziruyuschey-pahovoy-gernioplastiki-y-plastika
http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?id=1795&event_id=8
https://medconfer.com/node/1221
http://herniasurgery.tripod.com/article54.pdf
Ну и сайт автора методики:
http://www.desarda.com/

Максимов Алексей Васильевич 15.05.2018 18:12

Эта методика имеет целый ряд ограничений по анатомическому строению и гораздо более трудоёмка по сравнению с пластикой по Лихтенштейну.

Полная версия страницы »»»