энкопрез

Недержание кала наблюдается при врожденной патологии тазовых органов, головного и спинного мозга. В данном сообщении речь пойдет об энкопрезе у физически и психически здоровых детей, так называемом функциональном недержании кала.


Основные представления

Акт дефекации представляет собой сложный процесс. По выражению И.П. Павлова это сложный рефлекторный акт, в котором принимают участие кора головного мозга, проводящие пути спинного мозга, периферические нервы прямой кишки, мускулатура прямой кишки и брюшного пресса.

Опорожнение кишечника выполняется ректо-анальной зоной. Позыв на дефекацию появляется тогда, когда давление в прямой кишке достигает 30-40 мм ртутного столба. Чувствительные рецепторы, воспринимающие наполнение прямой кишки каловыми массами, находятся в ампуле прямой кишки, в зоне морганиевых валиков и заднепроходных крипт. Основная функция прямой кишки состоит в накоплении, удержании и эвакуации каловых масс. Держание обеспечивает контроль над эвакуацией кишечного содержимого и осуществляется внутренним и наружным сфинктерами прямой кишки и мышцей поднимающей задний проход. При этом внутренний сфинктер является пассивным, обеспечивает смыкание стенок заднепроходного канала. Активное замыкание осуществляется наружным сфинктером.

Функция запирательного аппарата регулируется:
ганглием стенки прямой кишки и нижним подчревным сплетением; спинномозговым центром на уровне 2-4 крестцовых позвонков; корой головного мозга.

При повышении давления в прямой кишке идут импульсы к коре головного мозга, оттуда через спинномозговой центр возвращаются к наружному сфинктеру и леваторной мышце, давая сигнал к сокращению наружного сфинктера и леваторной мышцы. Это обеспечивает удержание каловых масс.

Держание каловых масс на ранней стадии накопления является пассивным процессом. На поздней стадии накопления держание регулируется корой головного мозга, т.е. становиться активным. Дефекация же в норме происходит под контролем сознания.

В раннем детском возрасте нервно-рефлекторные связи еще не установлены. Механизм их формирования вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и особенностей организма. Навык опорожнения кишечника начинает складываться с первых месяцев и закрепляется по типу условного рефлекса на время суток, звуков, световых раздражений и др. Условно-рефлекторные связи на акт дефекации устанавливаются со второго года. Создавая условные рефлексы на акт дефекации, их нужно регулировать. Необходимо прививать навык ежедневной утренней дефекации, как привычку умываться, чистить зубы, мыть руки перед едой и т.д.

К 2-3 годам жизни дефекация у здорового ребенка является осознанной, волевой, т.е. управляемой. Ребенок чистоплотен, опрятен.

Однако в силу разных причин родители некоторых детей начинают отмечать, что ребенок, ранее чистоплотный, пачкает трусики. У ребенка появилось каломазание (энкопрез). Это очень настораживает одних родителей, другие считают грязные трусики проявлением неумения правильно выполнять гигиенические навыки после акта дефекации, ребенка даже наказывают. Это обстоятельство приводит к несвоевременному обращению к врачу.

Недержание кала (энкопрез), по мнению И.П. Павлова, возникает при поломке одной из цепей уже сформировавшейся условно-рефлекторной дуги. А.И. Ленюшкин с соавторами (1995г.), в зависимости от уровня нарушения в рефлекторной дуге и в связи с этим от функциональных особенностей запирательного аппарата, делят энкопрез на истинный и ложный (парадоксальный). В основе недержания кала при истинном энкопрезе является торможение в коре головного мозга центра дефекации. Нарушается контроль центра над восприятием чувства позыва на дефекацию, на раскрытие анальных сфинктеров. Наблюдается истинный энкопрез реже, чем ложный (парадоксальный), 5% случаев (Е.А.Окулов).

Одной из причин истинного энкопреза является психический стресс, наличие постоянно угнетающих психику впечатлений в семье, школе. Нередко родители этих детей находятся в разводе, мало внимания уделяют воспитанию ребенка.

Наблюдение за детьми с истинным энкопрезом показывают, что этот недуг развивается у ребят страдающих астено-невротическим синдромом. В анамнезе у них была гипоксия во время внутриутробного развития (анемия матери, токсикоз, угроза прерывания беременности, родовая травма, обвитие пуповины) нередко рождались дети через кесарево сечение.

Ложное (парадоксальное) недержание кала возникает при переполнении прямой кишки каловыми массами у детей, страдающих запором. Одной из причин ложного энкопреза является систематическое подавление рефлекса на опорожнение в связи с неблагоприятной окружающей обстановкой. Ребенок преднамеренно подавляет позыв на дефекацию в связи с тем, что не может приспособится к общественному туалету (посещение детского сада, школы). Чаще всего у этих детей неустойчива эмоциональная сфера. Боязнь дефекации бывает при трещине, криптите, папиллите.

Подавление позыва на дефекацию ведет к задержке стула, переполнению прямой кишки. Ее перерастяжение уменьшает чувствительность рецепторов, что снижает рефлекс позыва. Кал самопроизвольно выделяется через анальное отверстие. В этих случаях энкопрезу предшествует запор психологического происхождения (психогенный).

Другой причиной ложного энкопреза являются перенесенные в грудном возрасте кишечные инфекции, которые ведут к дегенеративным изменениям интрамуральных ганглиев кишки. Последние к моменту рождения находятся в незрелом состоянии и дозревают после рождения.

Вследствие, сначала функциональных, а затем органических изменений нервных клеток стенки прямой кишки понижается порог возбудимости механорецепторов. У этих больных, как и в предыдущей группе (с психогенным запором), снижается чувствительность и рефлекторная взаимосвязь прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом. Происходит переполнение прямой кишки, сфинктер открывается до позыва на акт дефекации. В данных случаях причиной недержания кала является не дисфункция, а снижение чувствительности стенки прямой кишки к повышению давления в ней.

При истинном энкопрезе недержание кала возникает на фоне регулярного, самостоятельного стула. Возникает каломазание во время физического или психического напряжения, а иногда без видимой причины.

Заболевание в большинстве своем развивается постепенно, медленно прогрессируя. А иногда протекает быстро и заканчивается в краткие сроки.

Клиника и течение зависит от вызвавшей причины, степени изменения в нервно-психической сфере, длительности заболевания. С течением времени волевой акт дефекации урежается, а затем и вовсе исчезает. У ребенка постоянно грязное белье, промежность в кале, нередко наблюдается раздражение кожи перианальной области.

При пальцевом исследовании - прямая кишка обычных размеров, тонус сфинктера снижен. Иногда энкопрез сочетается с энурезом (недержание мочи).

При ложном (парадоксальном) энкопрезе вначале наблюдается хронический запор (задержка стула более 32 часов на протяжении более 3-х месяцев). На фоне запора вначале наблюдается эпизодическое каломазание. При прогрессировании запора каломазание усиливается. В прямой кишке скапливается большое количество кала, давление в ней превышает силу анального жома. Каловый столбик большого диаметра. Кал выделяется, как паста из тюбика. Нередко родители жалуются на зловонный понос. Это "ложный" понос. В верхних отделах происходит бродильный процесс и жидкий кал омывая скопившийся твердый кал непроизвольно выделяется через анус.


Функциональное недержание кала следует отличать от врожденных пороков: мегаректум, болезнь Гиршпрунга (ректальная форма). Сходство рентгенологической картины, повышение тонуса сфинктера, наличие ультракороткой аганглионарной зоны свидетельствует в пользу болезни Гиршпрунга. По мнению А.И. Ленюшкина при ней не бывает каломазания. Однако иногда это имеет место.


Обязательные условия для постановки диагноза

Диагноз заболевания ставится на основании тщательно собранного анамнеза, клинического и рентгенологического обследования. Иногда, в запущенных случаях, непросто установить вид энкопреза.


Лечение

Лечение энкопреза (недержание кала) должно быть комплексным, исходить из выявленных причин, лежащих в основе развития заболевания, длительности его течения, особенностей психоневрологического статуса. Вокруг ребенка необходимо создать спокойную, доброжелательную обстановку, по мере возможности устранить конфликтную ситуацию в семье или хотя бы несколько уменьшить ее. Ребенка следует успокоить, убедить, что его состояние не безнадежно. Необходимо терпение, настойчивость в лечении, как ребенка, так и родителей. Рекомендуется избегать моментов, возбуждающих нервную систему, организовать охранительный режим труда и отдыха. Для детей с ложным энкопрезом очень важным моментом в лечении является очистить толстую кишку от калового завала.

Рекомендуем в течение месяца очистительные клизмы утром и вечером 1% раствором NaCl температура раствора 37-38 градусов. Объем вводимой жидкости определяется возрастом ребенка. Детям с истинным энкопрезом клизмы делаются ежедневно в одно и то же время.

Для закрепления рефлекса на дефекацию, повышение тонуса запирательного аппарата рекомендуем проводить тренировочные клизмы. В прямую кишку вводится 300-450 мм отвара ромашки разной температуры (от комнатной до 38 градусов), больному рекомендуем ходить, удерживая жидкость.

Наряду с тренировочными клизмами показана тренировка сфинктера на трубке. В анальный канал вставляется резиновая трубка, обильно предварительно смазанная вазелином на глубину 5 см. диаметром 0,8-1 см. Ребенку после этого рекомендуется сжимать и разжимать анальный жом. Эту процедуру больной сначала проделывает на вставленном пальце врача при обследовании в кабинете. С трубкой предлагается ребенку походить, стараясь ее удержать, затем выталкивать ее. Очень полезно делать термоконтрастный душ на промежность. Температуру следует менять от 25 до 38 градусов. Назначаем лечебную физкультуру, упражнения для мышц тазового дна, передней брюшной стенки.

Больше внимания уделяется диете, особенно у больных с ложным (вторичным) энкопрезом, у которых недержанию предшествует запор. Диета должна быть послабляющей и легко усваиваемой. В рацион должны входить овощные салаты: свекла с растительным маслом, морковь со сметаной, свежая капуста, яблоки, киви. Кисло-молочные продукты (самим заквашивать молоко и употреблять через 17-18 часов после заквашивания). Нежелательно употреблять макароны, манну, рис. Очень эффективен прием сухофруктов в сочетании инжир, курага, чернослив 1:1:1. Для размягчения кала полезны отруби, вазелиновое масло, дюфолак.

В комплексе лечения больных с энкопрезом (особенно истинным) входят препараты улучшающие метаболические процессы коры головного мозга - глицин, лимонтар, биотредин, фолиевая кислота.
У больных с энкопрезом (особенно ложным) имеются выраженные явления дисбактериоза, как вторичные изменения при копростазе (застое каловых масс) поэтому в комплексе лечения рекомендуются препараты направленные на нормализацию микрофлоры: хилак-форте, линекс, бактисубтил, эуфлорин и т.д.

Хочется подчеркнуть, что при энкопрезе страдают не только дистальные отделы толстой кишки, но и верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Мы очень часто наблюдаем у больных с энкопрезом явления холестаза (нарушение желчеотделения) реактивные состояния поджелудочной железы. Нередко наблюдаем у больных атопический дерматит, который является проявлением аутоинтоксикации. В этих случаях необходимо принимать желчегонные и гепатотропные препараты (очень хорошо себя зарекомендовал препарат, полученный из растения артишока - хофитол), ферментные препараты: мезим-форте, карсил, энзистал и др.

Для элиминации токсинов рекомендуем энтеросгель, древесный уголь и др.

Ведущее место в комплексном лечении энкопреза занимает электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности. Наиболее эффективной является эндоректальная электростимуляция.

Вам следует обращаться в специализированный детский гастроэнтерологический центр для обследования и лечения.