ИБС, подтвержденная ВЭМ, в 35 лет

Добрый день,
ЖАЛОБЫ: на чувство пульсации за грудиной, иногда сопровождающиеся нехваткой воздуха, боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией под левую лопатку в шею, различной длительности, купируются самостоятельно, эпизоды учащенного сердцебиения, слабость, нечасто тошнота.
Такое состояние на протяжении ~ 3 месяцев.
По рекомендации кардиолога проведены исследования:

Холтеровское мониторирование ЭКГ в 12 отведениях, АД.
Проводилось с 11:09 6 октября 2017.
Длительность наблюдения 21ч. 29мин. из них пригодных для анализа 21ч. 29мин.
Регистрировались отведения: I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6;

Заключение:
За время обследования наблюдались:
Синусовый ритм в течение времени наблюдения, с ЧСС от 48 (во время сна) до 154 в минуту (во время подъема по лестнице). Средняя ЧСС 80 в минуту.

Динамика ЧСС:
ЧСС днем средняя 95, мин. 57 (06:57 7 октября), макс. 154 (11:53 6 октября);
ЧСС ночью средняя 54, мин. 48 (02:13 7 октября), макс. 78 (00:12 7 октября);
Длительность сна 7ч. 47мин.
Циркадный индекс ЧСС 175 % (норма 122-145%).
За время наблюдения максимальная ЧСС составила 154 в минуту, что соответствует 83 % субмаксимальной ЧСС для пациента.
Наблюдались следующие аритмии:

Одиночные предсердные экстрасистолы с неполной компенсаторной паузой, с предэктопическим интервалом от 370 до 840 (в среднем 607) мсек.
ВСЕГО: 8. Днем: 3. Ночью: 5. (1 в час).


Сегмент ST:
• В течение всей записи регистрировалось диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка в виде сглаженных зубцов Т в большинстве регистрируемых отведений.
• Эпизодически отмечалось изменение конечной части желудочкового комплекса по типу синдрома ранней реполяризации желудочков.

Динамика артериального давления по данным СМАД:
•Перед установкой кардиорегистратора АД справа/слева:127/70 мм.рт.ст.
•Длительность сна 7ч. 47мин.
•Качество сна: сон с пробуждениями.

1. За время наблюдения средние величины АД день/ночь составили:

АД сист. днем 129 мм.рт.ст. ночью 114 мм.рт.ст.
АД диаст. днем 76 мм.рт.ст. ночью 79 мм.рт.ст.

2. За время наблюдения средние величины систолического и диастолического АД составили: 125/77 мм.рт.с.т.


3. Максимальный подъем АД составил 168/89 мм.рт.ст и наблюдался в 15:39 час , на фоне ЧСС 124 в мин. (по дневнику – ходьба, жалобы на боль за грудиной).
Максимальное снижение АД составило 99/57 мм.рт.ст. и наблюдалось в 07:00 час, на фоне ЧСС 55 в мин. (по дневнику – сон).

4. Индекс времени гипертензии составил (величина АД выше 140/90 мм. рт. ст. в течение времени наблюдения) составил 12% для сист. и 8% для диаст АД (в норме 10-25%).

5. Циркадный индекс систолического АД 11%. Циркадный индекс диастолического АД -3%.

6. Вариабельность систолического и диастолического АД в течение суток в пределах нормы.

7. Величина утреннего подъема систолического АД 26 мм.рт.ст, скорость 6 мм.рт.ст./час.
Величина утреннего подъема диастолического АД 16 мм.рт.ст, скорость 13 мм.рт.ст./час.

Заключение по СМАД:
•Средние цифры систолического АД в течение суток и диастолического АД днем в пределах нормы.
•Ночью наблюдался подъем диастолического АД («nightpiker»). Снижение систолического АД ночью в пределах нормы («dipper»).


Таблица статистики по аритмиям
Название Период Всего за 1000 в Час RR мин.
(ms) RR макс.
(ms) от до ЧСС мин.
(в мин) ЧСС макс.
(в мин) общ. прод. мин. прод. макс. прод.
Одиночные предсердные экстрасистолы Всего 8 0 0 370 840
Бодр. 3 0 0 370 451
Сон 5 0 1 599 840
Паузы за счет синусовой аритмии Всего 360 3 17 755 1763 1 5 56 80 0:09:22 0:00:01 0:00:05
Бодр. 327 4 24 755 1381 1 5 56 80 0:08:30 0:00:01 0:00:05
Сон 33 1 4 1214 1763


Измерения давления
Начало Итог ЧСС Сис.
(mmHg) Диа.
(mmHg) Ср.
(mmHg)
11:09:24 6 окт Тоны 87 136 65 88
11:42:11 6 окт Пул. 98 140 74 96
12:23:15 6 окт Пул. 86 134 69 91
12:47:18 6 окт Пул. 107 140 76 98
13:10:35 6 окт Пул. 113 127 74 92
13:51:42 6 окт Тоны 101 110 85 93
14:33:00 6 окт Пул. 96 136 82 100
14:41:03 6 окт Тоны 101 139 82 101
15:39:39 6 окт Тоны 124 168 89 15
16:20:43 6 окт Пул. 83 128 78 95
17:01:50 6 окт Пул. 95 137 73 94
17:18:30 6 окт Пул. 115 137 80 99
17:59:35 6 окт Пул. 109 135 79 98
18:19:44 6 окт Пул. 121 135 84 101
19:00:51 6 окт Пул. 104 130 78 96
19:41:58 6 окт Пул. 90 128 74 92
Начало Итог ЧСС Сис.
(mmHg) Диа.
(mmHg) Ср.
(mmHg)
20:23:04 6 окт Пул. 96 116 80 92
21:04:07 6 окт Пул. 80 116 79 92
21:45:21 6 окт Пул. 63 112 72 86
22:28:20 6 окт Пул. 72 114 81 92
23:09:35 6 окт Пул. 58 115 78 91
00:10:33 7 окт Пул. 55 111 79 89
01:11:43 7 окт Пул. 58 108 71 83
02:12:55 7 окт Пул. 47 114 71 85
02:53:57 7 окт Пул. 52 112 77 89
03:54:57 7 окт Тоны 54 109 77 87
04:57:46 7 окт Тоны 50 133 105 114
05:58:53 7 окт Пул. 51 109 72 85
07:00:00 7 окт Пул. 58 99 57 71
07:13:53 7 окт Пул. 91 120 88 99
07:55:05 7 окт Тоны 96 129 57 81
08:36:18 7 окт Пул. 106 135 75 95

Статистика по давлению
Период Название N Средн.
(mmHg) Сигма
(mmHg) Мин.
(mmHg) Полож. Мин. Макс.
(mmHg) Полож Макс.
Всё 1.Сист. 32 125 14 99 07:00 7 окт 168 15:39 6 окт
2.Диаст. 32 77 9 57 07:00 7 окт 105 04:57 7 окт
3.Средн. 32 93 8 71 07:00 7 окт 115 15:39 6 окт
Бодр. 1.Сист. 24 129 14 99 07:00 7 окт 168 15:39 6 окт
2.Диаст. 24 76 8 57 07:00 7 окт 89 15:39 6 окт
3.Средн. 24 94 8 71 07:00 7 окт 115 15:39 6 окт
Сон 1.Сист. 8 114 8 108 01:11 7 окт 133 04:57 7 окт
2.Диаст. 8 79 10 71 02:12 7 окт 105 04:57 7 окт
3.Средн. 8 90 9 83 01:11 7 окт 114 04:57 7 окт

Гипертензия
Период Название Инд.
измерений
(%) Инд.
времени
(%) Инд.
площади
(mmHg*min) Инд.
площади
привед.
(mmHg)
Всё 1.Сист. 9 12 1237 8
2.Диаст. 3 8 1216 12
Бодр. 1.Сист. 8 11 1111 13
2.Диаст. 0 0 0 0
Сон 1.Сист. 12 16 126 2
2.Диаст. 12 25 1216 12

Гипотензия
Период Название Инд.
измерений
(%) Инд.
времени
(%) Инд.
площади
(mmHg*min) Инд.
площади
привед.
(mmHg)
Всё 1.Сист. 0 0 0 0
2.Диаст. 6 2 0 0
Бодр. 1.Сист. 0 0 0 0
2.Диаст. 8 2 0 0
Сон 1.Сист. 0 0 0 0
2.Диаст. 0 0 0 0

Эхокардиография
М - РЕЖИМ:
Левый желудочек: Правый желудочек = 2.3 см ---
КСР = 2.8 см --- Левое предсердие = 3.2 см ---
КДР = 4.5 см --- Просвет аорты = 2.2 см ---
ЗСЛЖд = 0.8 см --- сепар. створок Ak= 19 мм ---
МЖПд = 0.8 см ---
Фpакция выбpоса (по Тейхольцу) 68 % ---

В - РЕЖИМ:
Парастернально короткая ось -
Размеры легочной артерии:
на уровне клапана 2.2 см ---
Верхушечная четырехкамерная позиция -
Правое предсердие: 2.9 х 4.0 см ---
Левое предсердие: 3.1 х 4.4 см ---

ДОППЛЕРАHAЛИЗ:
Митральный клапан:
Площадь открытия митрального клапана > 4 см2.
Поток крови ламинарный, скорость 95 см/сек.
Cистолическая регургитация I-II ст.
Тип трансмитрального кровотока: нормальный.
Трикуспидальный клапан:
Поток крови ламинарный, скорость 80 см/сек.
Систолическая регургитация II ст.
Аорта и аортальный клапан:
Поток крови с признаками турбулентности, скорость 185 см/сек. *--
Диастолическая регургитация 0-I ст.
Легочная артерия и легочной клапан:
Поток крови ламинарный, скорость 140 см/сек.
Диастолическая регургитация I ст.

Диаметр нижней полой вены (НПВ) = 1.4 см ---
Коллабирование НПВ на вдохе > 50 % ---

ЦВЕТНОЕ КАРТИРОВАНИЕ СЕРДЦА: септальных дефектов не выявлено.

Стpуктуpные и дpугие изменения:
створки аортального клапана с краевым уплотнением. Пролапс передней створки митрального клапана до 5.0 мм, створка умеренно уплотнена.
Миокард левого желудочка неоднородной эхоструктуры, с участками повышенной эхогенности.

Примечания:
--- норма
*-- умеренное отклонение от средне-статистических показателей
-*- среднее отклонение от средне-статистических показателей
--* выраженное отклонение от средне-статистических показателей


ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

ЧСС - 92 в минуту.
Пролапс передней створки митрального клапана I ст., гемодинамически незначимый. Незначительная аортальная регургитация, ускорение аортального кровотока. Гемодинамически незначимая трикуспидальная регургитация и регургитация на клапане легочной артерии.
Диффузные изменения в миокарде левого желудочка.
При цветной допплер-ЭхоКГ септальных дефектов не выявлено.

Регистрация,расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
Ритм синусовый
RR=0,80 сек. ЧСС= 75 в 1 мин.
P II, III, aVF (+) 0,10 сек. 1 мм.
PQ=0,14 сек.; QRS=0,10 сек.; Q-T=0,32 сек.
Q б/о.
RII >RIII >RI
угол альфа + 52 °
T I-II, avl, avF (+); T avR (-), Т III (-+)
T V1-V6 (+)
RS-T на изолинии.

Заключение:
Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту.
Нормальное положение электрической оси сердца.
Нарушение процессов реполяризации в миокарде нижнего отдела левого желудочка.

ВЭМ 150 вт от 7.10.2017
Прибор: Поли-Спектр-12 (программа анализа «Поли-Спектр»)
ПРОТОКОЛ
проведения ЭКГ исследования с дозированной физической нагрузкой
Цель пробы: диагностический тест и оценка толерантности к физической нагрузке.
Принимаемые медикаменты: цифран.
Исходные данные: на ЭКГ в покое зарегистрировано нарушение процессов реполяризации в миокарде переднего и нижнего отделов левого желудочка в виде положительных низкоамплитудных, сглаженных зубцов T в отведениях I ,II, III, AVL, AVF. Нарушений ритма, проводимости и ишемических изменений в миокарде левого желудочка не зарегистрировано. ЧСС 102 в мин, АД сист 120 мм рт.ст., АДдиаст 90 мм рт.ст.
Проведено исследование с начальной нагрузкой 50 ватт на I ступени, последующее увеличение нагрузки через 3 минуты на 50 ватт. Всего выполнено 2 неполных ступени, мощность последней ступени 100 ватт.
При выполнении пробы была достигнута субмаксимальная (85%) частота сердечных сокращений ( 156 в минуту) и АД 170/100 мм.рт.ст. на 1-й минуте 2 ступени, появилась одышка, в связи с чем дальнейшее увеличение нагрузки не проводилось.
Во время нагрузки зарегистрировано диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.
С 4-й минуты нагрузки зарегистрирована косовосходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST до 0,9-1,5 мм, продолжающаяся до 5-й минуты восстановительного периода в отведениях V4-V5, что указывает на нарушение процессов реполяризации в области верхушки левого желудочка с переходом на боковой отдел по типу субэндокардиальной ишемии.
По окончании пробы (в восстановительном периоде) восстановление ЧСС и АД замедленное, на 7 минуте АД 130/90 мм.рт.ст. и ЧСС 106 в мин. Субъективно самочувствие пациента удовлетворительное.
Нарушений ритма сердца от исходной ЭКГ не зарегистрировано.
При выполнении ВЭМ АД 170/100 мм.рт.ст., ЧСС 156 в минуту, двойное произведение 265 , что соответствует I классу функционального состояния пациента.

Заключение.
ВЭМ-проба положительная.
На нагрузке в 100 ватт, а также после нагрузки до 5-й минуты восстановительного периода зарегистрировано нарушение процессов реполяризации в области верхушки левого желудочка с переходом на боковой отдел по типу субэндокардиальной ишемии.
Толерантность к физической нагрузке средняя.

По результатам которого кардиолог поставил
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГHОЗ:
ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 2.
Аномалия развития коронарных артерий ?
Гиперхолестеринемия.

РЕКОМЕHДОВАHО:
- МСКТ коронарокардиография сосудов сердца 65051400 или конс.кардиолога ГБУЗ СК СККБ или КККД для решения вопроса о проведении КАГ.
- лечение и наблюдение по месту жительства;
- диета с ограничением соли, возбуждающих напитков,
животных жиров - памятка дана;

<ЛЕЧЕНИЕ> ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТЬ ПОД КОНТРОЛЕМ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

-НЕБИВОЛОЛ (НЕБИЛЕТ или НЕБИЛОНГ) 2,5 мг 1 т утром
(под контролем пульса - 50-60 уд. в минуту) длительно.
-ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (НИТРОМИНТ-СПРЕЙ или ИЗОКЕТ-СПРЕЙ) 1 дозу под язык - при болях в сердце;
-КЛОПИДОГРЕЛ (ЗИЛТ или ПЛАГРИЛ или ЛИСТАБ 75 мг) 1 т вечер
длительно.
-АТОРВАСТАТИН (АТОРИС или ЛИПРИМАР) 10 мг 1 т после ужина - длительно, с контролем липидограммы, КФК, АСТ, АЛТ крови через 3 месяца.
-ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИРИДИНА СУКЦИНАТ (МЕКСИКОР) 100 мг 1 т 3 р в день - 1 месяц, 2 курса в год.

Дополнительно по итогам диагноза и рекомендациям сделана МСКТ сердца:

Спиральная компьютерная томография сердца с внутривенным болюсным контрастированием - 10мЗв
МСКТ, толщина реконструкции 1 мм.
Контрастное вещество Оптирей -350, в/в. Инжектор.

На серии томограмм и мультипланарных реконструкций области сердца до введения контрастного вещества кальцинаты в проекции коронарных артерий и клапанов сердца не определяются. Отмечается сбалансированный тип коронарного кровоснабжения, устья коронарных артерий типичного положения. После введения контрастного вещества контрастированы ствол, левая передняя нисходящая коронарная артерия, 1-ая диагональная ветвь, огибающая артерия, правая коронарная артерия.
Ствол широкий, имеет ровные контуры, равномерно заполняется контрастным веществом (дефектов наполнения не определяется).
Контрастированные артерии с ровными контурами, нормального калибра, на всем протяжении заполняются контрастным веществом без признаков стеноза.
Аорта, легочный ствол и легочные артерии не расширены.
Жидкости в полости перикарда не определяется.

Заключение: КТ данных за стеноз, аномалию развития, кальциноз коронарных артерий не определяется.

Каков мой прогноз при таком раннем диагностировании ИБС... очень страшно... Насколько грамотно назначена терапия лекарствами: недоверия к врачу как такового нет, но страх диктует своё.