кашель неизвестного генеза

«Другие консультации / Терапевт»

Вопрос №796184 :: (09.07.2014 11:44) :: Ответов: 1; Комментариев: 13

Ольга
Жен., 41 лет.
Германия Кёльн

Уважаемый Доктор!
Помогите,пожалуйста,поставить диагноз.
Моему мужу 47 лет,раньше он никогда не болел бронхитом,никакими бронхо-лёгочными заболеваниями.В конце февраля 2014 года он случайно обнаружил(при смехе) хрипы в лёгких на выдохе.
Затем присоединился кашель -преимущественно сухой,мокрота жёлтого цвета,трудноотделяемая. Муж обращает внимание на то,что привкус мокроты неприятный,напоминает вкус халвы или подсолнечника.
В феврале в течение месяца был контакт с человеком,приехавшим из Африки)у которого -постоянный понос и кашель.
Также муж в феврале принимал салофальк по поводу воспаления кишечника- 3 недели.(Из аннотации -побочный эффект у салофалька-Аллергический экзогенный альвеолит)
Аллергии у мужа на лекарства и продукты питания,равно как на пыльцу, никогда не было.
Мы живём в Германии.Рентгенография лёгких(в динамике) и компьютерная томография ничего не показали,никакой патологии выявлено не было.
(Все анализы крови -тоже без патологических сдвигов,включая С -реактивный белок,СОЭ,лейкоциты,иммуноглобулины,эозинофилы)Всё в норме.
Аускультационно –влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон.
Посев мокроты на туберкулёз-отриц,квантиферон тест -тоже отриц.Окраска по Нельсону- отриц.В апреле 2014 года был проведён курс антибиотикотерапии -авалокс -7 дней,рокситромицин -7 дней,амоксиклав -5 дней.затем короткий курс таблетированного преднизолона-по убывающей схеме -10 дней.Общее состояние улучшилось,но хрипы -мелкопузырчатые,влажные,сухие -не прошли,так и остались.Улучшения от ингаляторных симпатомиметиков и бронхиальных кортикостероидов не было.
Мокроту на чувствительность к антибиотикам здесь,в Германии, почему-то не берут.
Сейчас кашель у мужа появляется даже ночью,упорный,сухой.
В течение дня мокроты становится больше,цвет мокроты по прежнему остаётся жёлтого цвета.

Подскажите, пожалуйста, какие обследования ещё можно пройти для уточнения диагноза!
с уважением,
заранее признательна,
Ольга.

Александр Юрьевич. Врач общей практики, терапевт.

Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

Здравствуйте, Ольга!
Я открыт к предметному обсуждению темы.
Для предметного обсуждения изложите, пожалуйста, проблему по схеме:
• Рост, вес, давление, частота пульса? Опишите жалобы подробно и хронологически, изжога, насморк, чувство затекания по задней стенке глотки, отрыжка, одышка, боли в грудной клетке, аппетит, динамика веса, отеки? Все подробно!
• ВСЕ данные обследования отсканируйте или сфотографируйте, затрите личные данные, залейте одним архивом на любой файлобменник (например, http://www.fayloobmennik.net, http://files.mail.ru или другой) и дайте ссылку здесь. В архив добавьте фото снимка и архив с диском КТ. Снимок надо фотографировать на ярком белом фоне без вспышки. Каждый файл пусть будет с датой.

Время создания: 09 Июля 2014 19:35 :: Тип участия: Прямая специальность

Оценок: 1

Мнение зала

Александр Юрьевич 09.07.2014 19:35

Место для обсуждения здесь!

Ольга 10.07.2014 10:45

Спасибо вам большое за ответ, Александр Юрьевич!
Вот ссылка с файлами для скачивания, которые вы просили.
https://yadi.sk/d/fSofH-l1WKFkA

с уважением и признательностью,
Ольга

Ольга 10.07.2014 14:40

Уважаемая Елена Александровна!
Спасибо вам большое за комментарий.
Давление у мужа обычно стабильное 120 и 80.
Из хронических заболеваний только вазомоторный ринит течение 7 лет,но здесь,в Германии,его лечат только оперативным путём -выпрямление носовой перегородки и резекция гипертрофированной слизистой.Говорят,, этиология вазомоторного ринита до сих пор неизвестна.
У моего мужа в течение длительного времени -заложенность носа,особенно в ночное время,что делает мучительным его сон.Спит он со специальным пластырем на носу,чтобы хоть как-то открыть носовые проходы.Собирались делать операцию у Лор-врача,но непонятный кашель с хрипами теперь отодвинул сроки проведения операции .Никакой другой терапии ,кроме оперативной,мужу не предлагают в связи с его вазомоторным ринитом.Пробовали промывания физ-раствором,кортикостероиды в виде ингаляций в нос -всё безрезультатно.
Правда,нужно отметить,что во время приёма в апреле 2014 года авалокса и рокситромицина отмечалось облегчение носового дыхания и общее улучшение самочувствия.Но кашель и сухие хрипы в лёгких так и оставались.Сейчас кашель усилился и слизистая носа стала больше отекать.
Никаких других хронических заболеваний или очагов инфекций не выявлено при обследованиях.
Вот здесь можно скачать файлы с данными некоторых обследований https://yadi.sk/d/fSofH-l1WKFkA

может,всё-таки туберкулёз?

с уважением и признательностью,

Елена Александровна 10.07.2014 14:43

Я и думала о туберкулёзе и метастазах различных видов рака. Снимки хотела вставить в комментарий, но их много. Пока не все смотрела, думаю, не сейчас.
Слизь из носа в глотку не течет?

Ольга 10.07.2014 15:03

Елена Александрована,спасибо вам большое за диалог!Слизь из глотки не течёт,раньше такого тоже не наблюдалось.
А хламидии,микоплазмы должны были бы среагировать на авалокс и рокситромицин?
Я вот думаю,может быть,поехать в Россию и сделать посев мокроты на туберкулёз?ведь окраска по нельсону и квантиферон-тест -это ещё не всё?
А если метастазы в лёгкое,то почему нет заметных инфильтратов на ренгенограмме?Хотя первая рентгенограмма (в апреле)была описана врачом-ренгенологом так-перевожу с немецкого:Нет инфильтратов,нормальные размеры сердца,средостения.
С обоих сторон -уплотнения в виде полосок.Лёгкая вялость диафрагмы с обеих сторон.
показали этот снимок пульмонологу-он сказал,что не видит там никакой патологии.КТ тоже врач прокомментировал как без патологии.Снимки я все приложила в ссылке.
Если туберкулёз,то нужно подтверждения диагноза,так пить рифампицин или изониазид не стоит,наверное?эмпирическим путём?

Елена Александровна 10.07.2014 15:07

Туберкулёз временно может не диагностироваться. Откуда могла взяться мокрота? Я понять не могу. Из нее ничего высеивают. Стрептококки есть? Пневмококки, стафилококки?

Ольга 10.07.2014 15:22

Самое странное то,что в Германии не берут мокроту на посев и на чувствительность к антибиотикам.Назначают антибактериальную терапию наугад,даже пульмонологи.
Этиотропное лечение -это,видимо.не в их компетенции..
Может быть,нам стоит поехать в Россию и там сдать мокроту на посев -на Тб и остальную флору?
Сначала у мужа не было мокроты -в феврале,когда он обнаружил сухие хрипы.Мокрота появилась примерно в одно время с антибактериальной и гормонанальной терапией.Но почему количество мокроты увеличивается и кашель усиливается?Значит,патогенные микроорганизмы растут?

Елена Александровна 10.07.2014 15:32

Обязательно. Летите в Россию.

Ольга 10.07.2014 15:38

Да,так и сделаем.Спасибо вам большое за помощь и совет,Елена Александровна!Обязательно вам напишу,как только что-то прояснится.
с уважением и благодарностью,

Александр Юрьевич 10.07.2014 16:13

Итак, принимайте мои рассуждения:

При столь ярких жалобах и объективных данных нормальная картина КТ не позволяет зарыть диагностический поиск. Картинка КТ выглядит столь нормальной, что даже не верится что у пациента с такой картиной могут быть множественные двусторонние влажные хрипы.

Посев мокроты отплеванной через рот действительно не оправдан, мокроту взятую из легких при бронхоскопии сеют везде в том числе в Германии.

При разборе подобных жалоб прежде всего должны заподозрены четыре основных причины: ХОБЛ (ХОЗЛ), астма, ГЭРБ, постназальный затек.

Все эти причины исходя из представленных данных представляются весьма маловероятными, кроме последней.

Постназальный затек весьма вероятная причина проблемы!

Рассуждать об экзотических африканских причинах кашля мне сложно.

Для планирования диагностического поиска надо «цепляться» за некие признаки патологии и дальше их раскручивать. И я сразу цепляюсь за резчайшую и близкую к фатальной гиперкалиемию в анализе. Что это пока не ясно. Связать с кашлем эту находку я пока не могу. Но разбираться надо. Если это не ошибка, то находка значимая!

ГГТП повышена. Может от лекарств, может от болезней, но не от причины кашля.

Туберкулез надежнейшим образом исключен! Бесполезно сеять мокроту вообще и на туберкулез в частности.

Итак, природа кашля неясна вовсе. План действий на суд врача:

1. Консультация ЛОРа на предмет феномена постназального затека и, возможно, КТ ППН.
2. Повтор анализа крови на калий.
3. Общий анализ мочи.
4. Сахар крови.
5. ЭКГ.
6. Кровь на ВИЧ.
7. Спирография с бронхолитической пробой.
8. Бронхоскопия.
9. Суточная рН-метрия пишевода.
10. ФЭГДС.

Какие препараты принимает сейчас супруг Ваш? Как называется болезнь, которую лечили салофальком и чем она подтверждена?

Ольга 10.07.2014 17:50

Александр Юрьевич,спасибо вам большое за ответ!
Обязательно сделаем все обследования,рекомендованные вами.
Гиперкалиемия у мужа давно,местыне врачи это никак почему-то не комментируют.
Салофальком лечили эрозию прямой кишки,после приёма свечи диклофенака(в анамнезе-протрузия диска L4_L5= -побочный эффект от дикло оказался таковым,что врач-проктолог назначил приём салофалька в течение месяца.
Интересно то,что эффекта от салофалька не было,а помогли вылечить эрозию таблетированные гормоны,которые были назначены уже в связи с кашлем.
Вчера муж закончил приём амоксиклава(5 дней),который ему назначил пульмонолог.Никаких изменений в самочувствие муж не заметил,идёт постоянное медленное ухудшение-усиление кашля и увеличение количества мокроты.

Александр Юрьевич 10.07.2014 18:26

C учетом новой информации добавляется потребность исключения ревматологического/аутоиммунного процесса с вовлечением кишечника, ППН, легких. В этом плане могут быть актуальны:

1. Консультация ревматолога.
2. Анализ крови на С-реактивный белок.
3. Анализ кала на кальпротектин.
4. Колоноскопия с биопсией.

Гиперкалиемию надо разбирать предметно. Цифра калия огромна! А ЭКГ можете показать? И прежние цифры калия показать?

По лечению симптоматическому сейчас я бы обсуждал назначение антигистаминного препарата первой генерации внутрь и ипратропия бромида в нос.

Ольга 11.07.2014 13:32

Александр Юрьевич,спасибо вам большое за ответ и рекомендации!Который раз восхищаюсь мышлением и врачебной тактикой НАШИХ(русскоговорящих) врачей.

Вы спрашивали о подозрении на ревматизм -
Анализ на С -реактивный белок -отриц.
Гиперкалиемия -да,нужно разбираться.Возможно,атеросклероз сосудов почек?У мужа гиперлипедемия в течении длительного времени.
будем разбираться.Или проколю ему липостабил внутривенно..Заодно и печёночные показатели улучшатся.

Теперь о сегодняшнем заболевании.
Меня смущает то,что лёгкие никак не прореагировали на курс гормональной терапии в апреле(2 капельницы преднизолона,далее -10 дней -таблетки)Если это системное заболевание аутоиммунного генеза,гормональная терапия -таблетированная,должна была как -то помочь?
Странно ещё и то,что ингаляционные кортикостероиды тоже безрезультатны.Обычно при их применении у большинства снижается секреция мокроты.
Ещё смущает привкус мокроты-со слов мужа -она необычная,привкус халвы или подсолнечника.
Аллергическая мокрота бесцветна,без привкуса и запаха.Тем более,что у мужа не обнаружили бронхоэктазов.
Ещё я заметила,что во время приёма антибиотиков-в апреле и сейчас - у мужа появляется осиплость голоса.Может быть,это какая-нибудь разновидность микоза,поэтому и лёгкие не реагируют на антибиотики?
Поговорю с пульмонологом,может быть,сделает соответствующие исследования.

с уважением и признательностью,

Полная версия страницы »»»