Киста бейкера в колене

Синовит и кисты Бейкера на ранних стадиях гонартроза



И.Е.Букина

Поликлиника ОАО “Газпром”, Москва



Наличие реактивного синовита сближает остеоартроз (ОА) с воспалительными заболеваниями суставов, что находит отражение в названии заболевания остеоартрит, применяемом в современной зарубежной литературе. Синовит выявляется на всех стадиях ОА, в том числе и на самых ранних стадиях болезни, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге – в прогрессировании ОА. Рентгенологическая диагностика начальных стадий гонартроза – это уже далеко не ранняя диагностика заболевания, поскольку рентгенологический метод позволяет оценить лишь костные изменения, характерные для ОА, дает косвенные данные о толщине суставного хряща по степени сужения суставной щели. Диагностика реактивного синовита лежит за пределами возможности рентгенографии. “Золотым стандартом” в диагностике ОА является артроскопия, по данным которой степень деструкции суставного хряща не коррелирует с рентгенологической стадией гонартроза, но усиливается при наличии субклинического синовита (не выявлявшегося при осмотре больного). Частота выявления субклинического синовита при артроскопии на первой и второй стадиях гонартроза (ранних стадиях) составляет 57 и 33,5% соответственно . Синовит коленного сустава является причиной возникновения кисты Бейкера, внутренняя мембрана которой образована синовиальной оболочкой, в связи с чем кисты Бейкера относятся к истинно синовиальным кистам . Впервые подколенная киста была описана ирландским хирургом Adams (1840), более поздние описания подколенных кист связаны с Bаker (1877), который впервые указал на связь подколенных кист с патологией коленного сустава . Кисты Бейкера представляют собой растянутые синовиальные сумки, чаще всего основой образования подколенных кист является bursa gastrocnemiosemi-membranosus, которая у 30–50% людей сообщается с полостью коленного сустава . Наиболее часто подколенные кисты выявляются при ревматоидном артрите и других воспалительных артропатиях, ОА, в том числе посттравматического генеза . Форма подколенных кист может быть различной: серповидной, крестообразной, щелевидной, гроздеобразной, овальной, подковообразной . Локализуются кисты преимущественно в медиальной половине подколенной ямки (94%), имеют тесную взаимосвязь с разрывами менисков, синовитом . Являясь осложнением синовита, киста Бейкера может выполнять положительную роль, способствовать разгрузке сустава благодаря накоплению в ней жидкости . В среднем всего 4 из 10 подколенных кист имеют клинические проявления . Задачи терапии ОА в целом и гонартроза в том числе включают три основных направления: механическая разгрузка пораженных суставов, купирование синовита, предотвращение прогрессирования заболевания. Причем последнее во многом определяется адекватным лечением синовита, которое основано на его своевременной диагностике на ранних стадиях развития болезни, в том числе на дорентгенологичекой стадии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является вторым по значимости методом после артроскопии в диагностике ОА. Метод неинвазивный, позволяет получить четкое представление о характере изменений внутрисуставных структур (хряща, связок, менисков и т.д), наличии жидкости, подколенных кист, состоянии субхондральной кости. В нашей стране МРТ еще не доступна для широкого круга больных как из-за высокой стоимости, так и из-за недостаточной оснащенности лечебных учреждений магнитно-резонансной техникой. Артросонография (УЗИ суставов) является менее дорогостоящим методом, чем МРТ, дает возможность выявить наличие жидкости в коленном суставе, ее количество, локализацию, кисты Бейкера, оценить толщину и структуру хряща над мыщелками бедренной кости . Метод может использоваться многократно для оценки течения заболевания и контроля проводимой терапии.
Таблица 1. Частота выявления кист Бейкера, по данным артросонографии и МРТ в зависимости от рентгенологической стадии
R-стадия по Kellgren

Артросонография

МРТ


количество

% от общего количества суставов (n=38) с Бейкера кистой

количество

% от общего количества суставов (n=40) с кистой Бейкера


0

3

7,9

4

10


I

15

39.5

15

37.5


II

20

52,7

21

52,5
Таблица 2. Частота выявления кист Бейкера, по данным артросонографии и МРТ, в зависимости от наличия и отсутствия клинических признаков синовита
Суставы

Артросонография

МРТ


количество

% от обшего количества суставов (n=38) с кистой Бейкера

количество

% от общего количества суставов (n=40) с кистой Бейкера


1. С синовитом

15

39,5

17

42,5


2. Без синовита

23

60,5

23

57,5


2.1. С субклиническим синовитом

12

31,6

13

32,5
Настоящее исследование проведено с целью сравнительного анализа возможностей артросонографии и МРТ для диагностики кисты Бейкера у 67 больных гонартрозом на ранних стадиях (I, II стадия по Келлгрену и на дорентгенологической стадии), всего исследовано 100 суставов. Диагноз гонартроза устанавливали в соответствии с общепринятыми критериями .
Клинически синовит коленных суставов устанавливали на основании припухлости суставов, которую оценивали в баллах в зависимости от степени выраженности синовита (0, 1, 2, 3 балла), повышения кожной температуры над суставами и таких признаков, как болезненность при пальпации по ходу суставной щели, наличие боли при движении, не исчезающей в покое, утренней скованности в пораженных суставах.
Клинические признаки подколенной кисты (боли и/или дискомфорт в подколенной области, наличие припухлости в области подколенной ямки) были выявлены лишь в 11 (11%) из 100 суставов.
Рис. 1. Артросонография. Продольное сканирование правого коленного сустава больной К., 44 лет. ОА с синовитом. Стрелкой отмечена жидкость в верхнем завороте (R-I ст.).
Полученные данные свидетельствуют о том, что частота выявления кист Бейкера при одновременном исследовании 100 суставов обоими методами существенно не отличается (38% по данным артросонографии и 40% по данным МРТ). Таким образом (табл.1), становится очевидным, что формирование кист Бейкера возможно на ранних стадиях гонартроза, в том числе на дорентгенологической стадии (7,9% – по данным артросонографии и 10% – по данным МРТ). Наиболее часто подколенные кисты выявлялись у больных гонартрозом II стадии по Келлгрену (52,7% – по данным артросонографии и 52,5% – по данным МРТ), I стадия гонартроза, по данным артросонографии, имела место в 39,5% суставов, по результатам МРТ – в 37,5% суставов.
Практически важно, что обоими методами исследования (табл.2) подколенные кисты выявляли в суставах и у тех больных, у которых отсутствовали клинические признаки синовита (60,5% – по данным артросонографии и 57,5% – по данным МРТ). Не менее важно, что частота выявления кист Бейкера при наличии субклинического синовита у этих больных совпадает (31,6% – по результатам артросонографии и 32,5% – по результатам МРТ). В целом при артросонографии сочетание синовита (клинического и субклинического) и кист Бейкера обнаружено в 27 (71%) суставах, при МРТ – в 30 (75%) суставах, что является доказательством тесной взаимосвязи синовита и подколенных кист у больных гонартрозом. В то же время отсутствие синовита при наличии кист Бейкера свидетельствует о ранее перенесенном синовите.
Таким образом, МРТ и артросонография являются высокоинформативными и надежными методами диагностики синовита и кист Бейкера у больных гонартрозом на ранних стадиях. Полученные данные позволяют рекомендовать артросонографию в качестве обязательного обследования больных гонартрозом наряду с рентгенографией коленных суставов.
Литература
1. Панасюк Е.Ю., Цветкова Е.С., Олюнин Ю.А., Смирнов А.В. Научно-практ. ревматол. 2000; 2: 12–7.
2. Луговец С.Г., Мач Э.С., Пушкова О.В. Рос. ревматол., 1998; 2: 52–5.
3. Мач Э.С., Пушкова О.В., Шастина В.Р. Клин. ревматол. 1993; 2: 14–9.
4. Шастина В.Р., Сысоев В.Ф., Трофимова Т.М. Тер. арх. 1988; 1: 104–6.
5. Doppman JL. Amer J Roentgenol 1965; 94: 646–52.
6. Kainberger F, Helbich T, Youssefzadeh S, et ab. Radiologе 1995 Feb; 35 (2): 125–33.
7. Мiller TT, Staron RB, Koenigsberg T, Levin TL, Feldman F. Radiology 1996 Оkt; 201(1): 247–50.
8. Stone KR, Stoller D, De Carli A, Day R, Richnak J. Am J Sports Med. 1996 Sep-Oct; 24(5): 670–1.
9. Genovese GR, Jajson MIV, Dixon A. StJ Ann Rheum Dis 1972; 31: 179–82.
10. Andonopoulos AP, Yarmenitis S, Sfountoris H, et al. Clin-Exp-Rheumatol 1995 Sep-Oct; 13 (5): 633–6.
11. Дахи А., Цветкова Е.С., Мач Э.С. и др. Клин. ревматол., 1994; 1: 19–22.
12. Sattler H. Harland U. Artrosonography. Ed.Springer Verlag. 1986.
13. Беневоленская Л.И. Диагностические критерии остеоартроза. В кн. Современные проблемы ревматологии. Тезисы докл. I cъезда ревматологов России. Оренбург .1993; 191–2.
14. Altman RD. Rheum, 1991; 18 (suppl. 27): 10–2.

Читайте лекцию.