Коллеги помогите разобраться с постановкой диагноза и тактикой лечения.

Консультировалась у нескольких невролгов (сама я тоже врач), выполнила все полученные рекомендации...но жалобы сохраняются. Помогите разобраться с ситуацией.

Жалобы:

Онемение половины безымянного пальца и мизинца левой кисти, округлая зона сниженной чувствительности вблизи локтя 3.0х1.5 см с тыльной стороны (излюбленное место опоры руки о кресло), боли в плече слева, усиливающиеся при движении плеча вперед и при поднимании руки вверх, боль в грудино-ключично-сосцевидной мышце шеи при повороте головы.

An. morbi:

1 мая 2008г. внезапно появилось онемение половины безымянного пальца и мизинца левой кисти. Проконсультировалась у невролога. Учитывая специфику работы (много времени провожу за компьютером) был выставлен диагноз: ишемическое поражение локтевого нерва. Рекомендовано не проводить каких-либо лечебных мероприятий, так как восстановление чувствительности должно произойти самостоятельно через один месяц.
Через месяц улучшения не наблюдалось.

В июне 2008 перенесла ОРВИ, бронхит; сопутствующий диагноз: миозит грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева (не могла повернуть голову влево). Затяжной кашель и сохраняющееся онемение безымянного пальца и мизинца левой кисти навел на мысли о раке легкого Панкоста (я не страдаю танатофобией, наличие вышеназванных жалоб заставили меня исключать этот диагноз).

На рентгенограмме легких от 02.06.08 рентгенологические признаки хронического бронхита.

Решила пройти обследование шейного отдела позвоночника в клинике вертеброневрологии г.Кисловодска.

МРТ шейного отдела позвоночника от 10.06.08.:
Импульсные последовательности :TSE (T2), SE (T1), ME (T2)
Плоскости срезов: коронарные, сагиттальные, аксиальные.
Толщина срезов: 4 мм.
На серии МР томограмм шейного отдела позвоночника в трех проекциях от краниоспинального перехода до ТН2 позвонка.
- выпрямление шейного лордоза.
- размеры и форма тел позвонков изменены, соответственно степени дистрофических изменений межпозвонковых дисков.
- неравномерное снижение высоты С3-С4, С4-С5,С5-С6, С6-С7 дисков, снижение МР сигнала от них.
- структура тел позвонков не однородная, за счет очагов жировой дистрофии.
- отношение передне-заднего размера позвоночного канала к переднее-заднему размеру тел позвонков – менее 1.
- задние циркулярные протрузии С3-С4,С5-С6, С6-С7 дисков, сагиттальный размер которых 2 мм, протрузии компремируют дуральный мешок и корешок слева.
- спондилоартроз С6-С7, С7-ТН1.
- сагиттальный размер позвоночного канала на уровне С3 -11 мм, С4 – 11 мм, С5 -11 мм, С6 – 11 мм, С7 – 11 мм
- сагиттальный размер спинного мозга 7 мм, спинной мозг не изменен.
Заключение: Остеохондроз С3-С4, С4-С5,С5-С6, С6-С7. Задняя срединная – заднебоковая слева, частично выпавшая грыжа С4-С5 диска. Задние циркулярные протрузии С3-С4,С5-С6, С6-С7 дисков. Спондилоартроз С6-С7, С7-ТН1. Спинной мозг не изменен. Узкий позвоночный канал.
В июле получила лечение найз, трентал, хондролон, мильгамма, массаж. На фоне лечения боли в грудино-ключично-сосцевидной мышце беспокоить перестали, но онемение безымянного пальца и мизинца левой кисти сохранялись.
В октябре 2008г. после стрессовой ситуации появились жалобы на онемение половины лица слева, чувство стягивания кожи левой щеки к уху, парестезии в виде бегания мурашек в нижних конечностях, локальная болезненность при пальпации надмыщелка плечевой кости слева. Повторно проконсультирована неврологом, назначено обследование:

МРТ головного мозга от18.10.2008
Импульсные последовательности: SE (T1), GE(T1)
Плоскости срезов: коронарные, сагиттальные, аксиальные
Толщина срезов 0,4 см
На серии томограмм головного мозга в трех проекциях получено изображение суб- и супратенториальных структур головного мозга.
Межполушарная щель и сильвиевы щели не расширены. Субарахноидальное пространство полушарий мозга и мозжечка не расширено. Структура конвекситальных субарахноидальных пространств однородна. Борозды полушарий головного мозга не углублены. Боковые желудочки головного мозга симметричны, не расширены. Мозолистое тело и подкорковые ядра сформированы обычно. Периваскулярные пространства не расширены. Дифференциация на серое и белое вещество головного мозга не изменена.
Гипофиз однородной структуры. Сагиттальный размер 12 мм. Фронтальный размер 14 мм, вертикальный размер 5 мм. Верхний контур гипофиза прямой. Воронка расположена срединно.
Смещения срединных структур не выявлено.
Субкортикально определяются единичные мелкие очаги повышенного МР сигнала в Т2 ВИ, обусловленные нарушением микроциркуляции.
Заключение: единичные очаги дисциркуляции в полушариях мозга.

МР ангиография сосудов шеи от 18.10.2008
Импульсные последовательности: TSE (T2), SE(T1), ME(T2)
Плоскости срезов: коронарные, сагиттальные, аксиальные
Толщина срезов 4 мм.
На МР ангиограммах сосудов шеи отхождение сосудов обычное, отмечается патологическая извитость проксимальных отделов обеих позвоночных артерий. Патологическая извитость правой позвоночной артерии. Снижение кровотока в проксимальном отделе сегмента С1 левой внутренней сонной артерии. Незначительное сужение устья правой внутренней сонной артерии за счет краевого дефекта.
Заключение: МР признаки атеросклероза сосудов шеи.

МРТ грудного отдела позвоночника от 20.10.2008
На серии МР томограмм взвешенных по Т1и Т2 в двух проекциях кифоз сохранен.
Высота межпозвоночных дисков ТН1-ТН2, ТН4- ТН11 снижена, остальных дисков исследуемой зоны сохранена, сигнал от дисков исследуемой зоны по Т2 снижен.
Левосторонняя фораминальная грыжа диска ТН9-ТН10 размером 0,3 см, суживающая межпозвоночное отверстие.
Дорзальная медиальная протрузия диска ТН2-ТН3, правосторонние фораминальные протрузии дисков ТН1-ТН2, ТН4-ТН5, дорзальная левосторонняя парафораминальная протрузия диска ТН6-ТН7 размерами до 0,2см.
Краевые костные разрастания по передне-боковым и задним поверхностям тел позвонков. Утолщение желтых связок, дегенеративные изменения дугоотросчатых суставов. В теле ТН5 позвонка определяется округлая зона неоднородного гиперинтенсивного по Т2 Т1 ВИ сигнала с четкими контурами, размерами 1,4х1,5 см, выражено не изменяющая МР сигнал на программах с жироподавлением (вероятно гемангиома).
Просвет позвоночного канала обычный, сигнал от структур спинного мозга (поТ1 и Т2) не изменен. Форма и размеры тел позвонков обычные, дистрофические изменения в телах позвонков.
Заключение: МР картина дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника. Грыжа диска ТН9-ТН10.

МРТ поясничного отдела позвоночника и копчика от 20.10.2008
На серии МР томограмм взвешенных по Т1 иТ2 в двух проекциях лордоз сглажен.
Высота межпозвонкового диска L5-S1 и сигнал от него по Т2 снижены, высота остальных дисков исследуемой зоны сохранена, сигнал от них по Т2 снижен незначительно.
Дорзальная медианная грыжа L5-S1,размером 0,8 см, прикрытая задним остеофитом, распространяющаяся на межпозвонковые отверстия с их сужением и краниально на 0,3 см, деформирующая дуральный мешок с частичной компрессией нервных корешков.
Дорзальная диффузная протрузия диска L5-S1размером 0,2 см.
В теле L1 позвонка определяется зона неоднородно гиперинтенсивного по Т2 иТ1 ВИ сигнала, округлой формы, с четкими контурами, размерами 1.3х0.9 см, неоднородно понижающая МР сигнал на программах с жироподавлением – гемангиолипома(?). Просвет позвоночного канала сужен на уровне грыжи дика, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен. Форма и размеры тел позвонков обычные, признаки дистрофических изменений в телах позвонков.
Признаки жировой дистрофии копчиковых позвонков. Инфильтративных изменений окружающих копчик мягких тканей не выявлено, копчик отклонен кпереди.
Заключение: МР картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа диска L5-S1.

Рентгенограмма плечевых суставов от 27.10.08
Плече-лопаточный периартроз с обеих сторон. Деформирующий остеоартроз обеих плечевых и ключично-пирамиальных сочленений, 1 стадия.

УЗИ сердца от 30.10.08: эхопризнаки незначительной гипертрофии базальных отделов межжелудочковой перегородки



Общий анализ крови от 21.10.08:
Гемоглобин 147
Эритроциты 4,55
Лейкоциты 9,3
СОЭ 20
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 79%
Эозинофилы 1%
Лимфоциты 12%
Моноциты 3%

Биохимический анализ крови от 21.10.08:
Холестерин 4,1
В-липопротеиды 3.8
Глюкоза 5.5
Сиаловая кислота 0,25
Серомукоид 0,30
СРБ ++
Протромбин 89
Тромботест 6
Толерантность 7
Фибриноген 6,4
Остаточный азот 0,2
Мочевина 4.4
Креатин 78.6
Альбумины 50
Амилаза 35
АСТ 17
АЛТ 43

Назначено амбулаторное лечение (эуфиллин-в/в, вольтарен – в/м, нейромидин -таб, сирдалуд - таб ). Через неделю ввиду отсутствия динамики от проводимой терапии рекомендовано стационарное лечение в неврологическом отделении (в/в: маннит + церипро, актовегин, полиоксидоний, мексидол, феназепам, мовалис, нейромидин, цитофлавин, галидор; в/м : алфлутоп, В1, В6, В12; таб.: нейромультивит, омарон, грандоксин; массаж, ЛФК). Выставлен диагноз: Распространенный остеохондроз, вертеброгенная энцефалопатия 1 степени с вегетативной дисфукцией, с явлениями церебральной ангиодистонии. Вертеброгенная цервикоторакобрахиалгия левосторонняя, стадия ирритивная. Астения ВНС. Вегетативно-сосудистые и мышечно-тонические проявления, умеренно выраженный гипертензионный синдром. Метаболический синдром.
На стационарном лечении находилась с 27.10.08 по 22.11.08. После выписки из стационара динамики не наблюдалось, хотя показатели крови пришли к норме.
С 22.11.08 на два месяца назначены структум, омарон, нейромультивит, нейромидин, ЛФК, электрофорез с карипазимом.
В декабре усилились боли в плечевом суставе, мизинец на левой кисти так и остается онемевшим, появились боли в шейном отделе позвоночника слева, в связи с чем возникает ряд вопросов:
1. учитывая, что наличие жалоб на онемение безымянного пальца и мизинца на левой кисти связано с патологией шейного отдела позвоночника, когда делать повторное МРТ шейного отдела позвоночника для динамического наблюдения?
2. стоит ли в моем случае сделать МРТ плечевого сустава слева?
3. как часто можно делать МРТ исследования?
4. насколько серьезно стоит задумываться о находках в грудном и поясничном отделах позвоночника в виде грыж и гемангиом (эти отделы позвоночника так явно, как шейный, меня не беспокоят)?
5. может ли дать дополнительную информацию для постановки диагноза КТ исследование позвоночника или данных МРТ достаточно?
6. может ли лишний вес послужить причиной появления протрузий и грыж?
7. носить или нет по 1 часу в день ортопедический воротник с целью вытяжения шейного отдела позвоночника (к ношению воротника специалисты относятся по-разному)?
8. почему нет положительной динамики, может что-то следует добавить к терапии: манульную терапию, бальнеолечение, вытяжение (хотя ко всем перечисленным методам мне бы не очень хотелось прибегать)?
9. как долго может сохраняться непроходящее онемение безымянного пальца и мизинца, боль в плечевом суставе после проведенного лечения?

10. при остеохондрозе, насколько я знаю, онемение пальцев возникает периодически, как правило во сне, т.е. оно не постоянное, а у меня оно появилось 1 мая и не проходит ни на минуту, еще и плечо болеть стало, как это объяснить...?

11. где и у кого можно получить очную консультацию в Москве и СПб?