Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся пневмония после 3 нед. а/б терапи

«Оториноларингология / Пульмонолог»

Вопрос №948003 :: (28.11.2016 03:26) :: Ответов: 1; Комментариев: 11

Николай
Муж., 42 лет.
Новосибирск

42 года, муж., 178 см, 90 кг, никогда не курил, проф. вредности нет.
Начало банальное, простыл, 2-3 дня к вечеру поднималась температура 37.5, насморк, горло, кашель. В поликлинике поставили ОРВИ, острый ларинготрахеит. Азитромицин 6 дней, вентолин, эрдомед. Кашель не проходил, хотя стало лучше, первую неделю был просто мучительный, спать не мог. Анализы были нормальные, чуть повышенная СОИ, потом совершенно нормальные, температура нормальная, в общем ничего не предвещало. Но кашель так и не проходил и на второю неделю настоял сделать рентген - правосторонняя среднедолевая пневмония с явлением перисциссурита. Лег в больницу.
Цефтриаксон 2.0 1 p/день в/в, левофлоксацин 500мг в/в 2 р в день, сульперазон 2.0 в/в кап х 2 p/день, амикацин 1000 мг в/в кап 1 р/ день.
Через три недели выписался с неразрешившейся пневмонией (по RG динамика положительная) и рекомендацией наблюдаться у пульманолога, сделать физио и избегать переохлаждений.
Выписка
http://s017.radikal.ru/i402/1611/fb/225a5667fadb.jpg

http://s020.radikal.ru/i700/1611/30/eaacec31b148.jpg

http://s014.radikal.ru/i328/1611/b5/9c8390079e2a.jpg

КТ от 17 ноября, перед выпиской

http://s018.radikal.ru/i523/1611/a1/8469e4c6bdbd.jpg

сама томография в архиве
https://yadi.sk/d/FfIKbrBJzVdLm

После выписки проконсультировался у нескольких пульманологов, еще раз сделал бронхоскопию. Мнения разные. Один говорит что по КТ разрешения близко не видно, надо делать прицельно на сегмент бронхоскопию, сеять флору, делать биопсию и по результатам принимать решение.
Сделал бронхоскопию, описание и бакпосев

http://s41.radikal.ru/i091/1611/62/18fe251c09f2.jpg

http://s008.radikal.ru/i304/1611/35/7d9c84193c7f.jpg

http://s019.radikal.ru/i630/1611/8d/7a837408823b.jpg

Другой говорит что по КТ пневмония явно разрешается, надо делать рассасывающую физио, выводить мокроту и через два месяца сделать МСКТ. Третий говорит вообще ничего не делать и через два месяца сделать МСКТ.

Александр Юрьевич. Врач общей практики, терапевт.

Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

По совокупности данных в сегменте №4 средней доли правого легкого и в сегменте №6 нижней доли правого легкого имеет место пневмония в стадии разрешения. Что доказано КТ-картиной, данными выписки, динамикой снимков и симптимов!

"Другой говорит что по КТ пневмония явно разрешается, надо делать рассасывающую физио, выводить мокроту и через два месяца сделать МСКТ. Третий говорит вообще ничего не делать и через два месяца сделать МСКТ."

А четвертый говорит, что не нужен КТ контроль. Достаточно рентген-контроля. Рентген-контроль через 2-3 месяца.

Что сейчас беспокоит? Снимки есть у Вас?

Время создания: 28 Ноября 2016 16:31 :: Тип участия: Другая специальность

Оценок: 2

Мнение зала

Александр Юрьевич 28.11.2016 15:45

Добрый вечер, Николай!

Пока думаю, может Вы успеете ответить! Снимки есть у Вас?

Николай 28.11.2016 18:52

Есть первый снимок от 27 октября, с которым я госпитализировался, контрольные рентгены от 6 и 14 ноября на которых положительная (?) динамика остались в больнице. Ссылку на КТ от 17 ноября я давал. Чувствую я себя нормально, кроме кашля ничего не беспокоит, хотя и кашель уже не сильный, в основном утром. Тут есть еще момент, несильно кашляю я давно, уже несколько лет. Обследовался на этот счет, но природа кашля так и не прояснилась, разные были теории - от паразитов до внепищеводных симптомов ГЭРБ.
Теперь о пневмонии. Пульмонолог (тот который отправил на бронхоскопию) увидел описание этой бронхоскопии, увидел там гнойный эндобронхит, поговорил с эндоскопистом (оказывается в процессе он таки дважды промыл диоксидином), посмотрел КТ на диске и увидел там инфильтрацию в С6, не упомянутую в описании и прописал мне еще антибиотиков - цефипим и флуимуцил в таблетках и ингаляцию. Но это пол беды, он прям серьезно заподозрил инфаркт-пневмонию(!) и соответственно после антибиотиков рекомендует сразу сделать КТ-ангиографию.

Александр Юрьевич 28.11.2016 19:18

Хорошо бы испросить ВСЕ контрольные снимки. Я не понимаю, как Вас консультируют пульмонологии, не видя контрольных снимков.

Но я смогу показать Вам (!) динамику и без тех контрольных снимков. Сделайте фото снимка на святящемся белом фоне монитора и выложите здесь!

Про инфильтрацию в С6 я сказал выше в поле ответ. Ничего особенного в ЭТОМ нет. Эта инфильтрация не требует особого долечивания. Уже по ОБЩЕЙ картине видно, что лечение было успешным.

Что касается ТЭЛА. По клинике, анамнезу, анализам, по КТ-картине я не склонен думать о ТЭЛА. Да, нельзя ТЭЛА видеть на КТ без контраста. Но значит ли это, что каждую инфильтрацию на снимке надо расследовать на КТ-ангиографии?! Не думаю!

Выложите фото первого снимка!

Тогдашний кашель был с мокротой? Изжога?

Николай 28.11.2016 20:05

Те два контрольных рентгена останутся в архиве больницы навсегда, проще испросить в алмазном фонде шапку Мономаха поносить. Первый рентген я завтра возьму в поликлинике, он цифровой. На пленке его пульмонологи видели.
Паранойю на счет тромбоэмболии я конечно не разделяю, но пульмонолог очень авторитетный, и мой лечащий терапевт и заведующая, в общем люди которые будут закрывать мне больничный, ему доверяют.
Что касается кашля. Тот, многолетний кашель он сухой, субъективно вызывается раздражением где-то достаточно высоко. В первую неделю болезни кашель был очень сильный и продуктивный, во всяком случае мокроту сдать удалось, собственно только по ней и заподозрено восполнение.
Изжога бывает, не сказать чтобы сильная, но у гастроэнтеролога был, пролечился ганатоном, пропил курс ипп, закончил как раз перед болезнью. В больнице делали ФГС, лучше чем раньше.

Николай 28.11.2016 20:59

Хотя если «экранка» устроит...

http://s05.radikal.ru/i178/1611/09/a64a605cb3b3.jpg

http://s017.radikal.ru/i431/1611/39/87fdc2ce9afd.jpg

http://s019.radikal.ru/i638/1611/ad/f01d948c530c.jpg

Александр Юрьевич 29.11.2016 06:38

Доброе утро, Николай!

"Экранки" достаточно. Вот сравните Вашу экранку и "экранку" с диска КТ:

Да, "экранка" с диска это совсем иной режим не предназначенный для диагностики. Но динамика таки видна! Улучшение ТОЧНО есть.

Поэтому промежуточные снимки можно и не выцарапывать. На самом деле, по ЗАКОНУ своей страны имеете право получить их изображение, как минимум. А как максимум и сами снимки, раз они пленочные.

Статья 22 закона «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН» гласит:

«5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.»

Напоминаю принцип римского права: "законы пишутся для бодрствующих!" Вы имеете полное право получить разрешение сделать фото этих снимков на негатоскопе.

Думаю, что нужно сейчас ЭТИМ заниматься НЕ стОит. Динамику я уже вижу и она убедительна.

Пульмонолог, который смотрит диск КТ реально крут. Профессионализм его очевиден. Не отменяю я очные советы. Я как чукотский певец: что вижу, то пою. Я так вижу! Если идет подозрение на ТЭЛА, надо на КТ с контрастом направлять сразу, а не через 2 месяца!

Тот кашель, скорее от ГЭРБ. Там есть еще нюансы на КТ. Может и были исходно бронхоэктазы. Мне трудно об этом уверенно судить.

Держите в курсе! Спрашивайте, если что!

З.Ы.: Вы тоже реально крутой! Большинство пользователей, задающих здесь вопросы невероятно ленивы. В ответ на просьбу выложить снимки, выписки, диски, они демонстрируют только свою лень! А Вы выложили всё и сразу в интерпретируемом формате.

Николай 29.11.2016 14:06

Если бы у меня было два комплекта запасных легких, как у большинства пользователей, я бы тоже был ленивый.
Положительную динамику никто не отрицает конечно, в том числе и настороженный пульмонолог. Он действительно крут и не потому что может посмотреть диск с томограммой, а что кстати есть еще такие которые не умеют? Он реально много консультирует, но по понятным причинам редко это бывают страдальцы с восполением, которое амбулаторно лечится недельным курсом цефтриаксона в задницу. Просто казуистические в принципе случаи у него бывают не редко, поэтому и видит в каждой неразрешившейся в три недели пневмонии БАР, ТЭЛА и т.д Инфаркт-пневмонию он вроде тоже подозревает небезосновательно - якобы характерная треугольная тень инфильтрации широким основанием к плевре.

В общем пока думаю, но склоняюсь к тому, чтобы антибиотики дальше питьколоть бессмысленно, некого там уже травить. Подожду цитологию и гистологию, и если онкология исключается поделаю физио. Без рентгена не выпишут с больничного, придется наверное сделать.

Александр Юрьевич 29.11.2016 17:58

Вы избрали верную тактику. Убедительного повода для нового антибиотика нет.

С матёрым пульмонологом обсуждайте делать или не делать КТ с контрастом уже сейчас. Хотя, считаю, что можно использовать лишь рентген контроль.

Прогноз хороший! Выздоравливайте!

Николай 09.12.2016 12:11

Здравствуйте, Александр Юрьевич.
Матерый пульмонолог таки уговорил меня сделать КТ-ангиографию, а перед этим пропить курс авелокса и проколоть цефипима. ТЭЛА ожидаемо не нашли, но увы и особого прогресса с пневмонией не случилось. Если еще не потеряли интерес к этой истории:
описание
http://s018.radikal.ru/i500/1612/c3/c29e5f92b36f.jpg
сама КТ-ангиография с контрастом от 8 декабря
https://yadi.sk/d/sneH1sK132gHMe
это перезалитая КТ от 17 ноября
https://yadi.sk/d/-sIGiplN32gGra

Да, печень моя видимо намекает, что хватить жрать отраву, перед КТ по правилам делал биохимию, АЛТ-67.8, АСТ-40,5. Терапевт прописал 3 месяца урсосана. Вроде я его пил как желчегонное, он еще и гепатопротектор?

Александр Юрьевич 09.12.2016 17:39

Александр Юрьевич 09.12.2016 18:32

Добрый вечер, Николай!

Печень не намекает. Печень ВОПИТ об ЭТОМ!) Вам уже ЭТУ пневмонию пролечили более чем избыточным образом. То, что ЭТО была именно пневмония, было более-менее ясно изначально. Теперь ЭТО надежно доказано на КТ с контрастом. УРСОСАН имеет некий гапатопротерный эффект. Но лучше всего для Вашей печень будет, если Вы оставите её в покое! Здоровый образ жизни, здоровое питание – вот лучшая защита для печени.

Лечить уже нечего. Пневмония излечена, на КТ исчезающие остаточные явления. Что чётко доказано положительной динамикой. С 17-го ноября по 8-е декабря КТ-картина преобразилась. В лучшую сторону! Хорошая и убедительная положительная динамика.

Пруф:

Это два среза почти на одном уровне. Верхний срез – первая КТ, нижний – вторая! Видите радикальное улучшение? Если нет, покажу стрелками!

Никакое это не затяжное течение. Это вариант обычного течения банальной пневмонии.

Я считаю, что контроль уже не нужен. Достаточно флюшки раз в год. Но очный врач вправе назначить рентген-контроль. Нет смысла делать ЭТОТ контроль ранее, чем через три месяца.

Спрашивайте, если есть вопросы!

Полная версия страницы »»»