ИЗ БОЛЬНИЧНОЙ ВЫПИСКИ.
В больнице был с 13.07.2010 по 22.07.2010 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (шифр по МКБ10):
Синдром раздраженного кишечника. Хронический панкреатит, обострение. Фиброзные изменения печени (МТС?).
ИБС: Парокизм мерцательной аритмии от 13.07.2010 г., купированный медикаментозно. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, в/а. НК I1А ст. ДЭП 3 ст.
АНАМНЕЗ:
Со слов больного, за две недели до госпитализации после несвежего овощного супа появились боли в животе, t тела повышалась до 38 С. 12.07.2010 г. появились схваткообразные боли в животе, рвота, жидкий стул. 13.07.2010 г. резкое ухудшение состояние, выраженная слабость, непрекращающийся жидкий стул.
Данных в пользу острой кишечной инфекции не выявлено.
На обзорной Ro-ОБП выявлены множественные кишечные уровни. По тяжести состояния был госпитализирован АРО. После исключения острой хирургической патологии с предварительным диагнозом неспецифический язвенный колит 16.07.2010 г. переведен в терапевтическое отделение отд. для дальнейшего лечения и обследования.
В анамнезе аппендэктомия.
Аллергоанамнез не отягощен.
ОБЪЕКТИВНО:
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 92 уд/мин АД 140/80 мм рт. т. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистральтика не усилена. Поколачивание в области проекции почек безболезненно. Стул был 2 раза коричневого цвета. Мочеиспускание в норме.
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ:
р. глюкозы 5% - 400,0, инсулин 4 ед, КС1 20,0, вит. С 5,0 в/в кап., церукал 2,0 в/в кап., таб. панкреатин по 1 таю. 3 р. в день, таб. омез по 1 таб. 2 р. в день, альмагель по 1 ст.л. 3 раза в день, таб. сульфосалазин 500 мг по 1 таб. 3 раза в день, р. ципролет 100,0 в/в кап. 2 раза, р. метрогил 100,0 в/в кап. 2 р. в день, таб. сорбифер по 1 таб. 2 р. в день, таб. фуразолидон по 2 таб. 3 р. в день, р. анальгин 2,0, р. димедрол 1,0 в/м.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Клинический анализ крови:
1.1. В БОЛЬНИЦЕ:
13.07.2010 г.
- Эр*10 в 12 степени/л = 6,2
- Hb, г/л = 110
- Ht = 37
- Цв. пок. 60
- Л.*10 в 9 степени/л = 32
- Гран, % = 67
- Лим., % = 30
- Мон., % = 2
- Тромбоц.*10 в 12 степени/л = 293
- СОЭ ---
- Ретикулоц. ---
15.07.2010 г.
- Эр*10 в 12 степени/л = 4,1
- Hb, г/л = 73
- Ht = 23
- Цв. пок. = 57
- Л.*10 в 9 степени/л = 14,8
- Гран, % = 67
- Лим., % = 23
- Мон., % = 9
- Тромбоц.*10 в 12 степени/л = 250
- СОЭ = 9
- Ретикулоц. ---
19.07.2010 г.
- Эр*10 в 12 степени/л = 4,9
- Hb, г/л = 83
- Ht = 29
- Цв. пок. 58
- Л.*10 в 9 степени/л = 7,7
- Гран, % = 64
- Лим., % = 29
- Мон., % = 7
- Тромбоц.*10 в 12 степени/л = 207
- СОЭ ---
- Ретикулоц. ---
1.2. ДОМА (06.08.2010 г.):
Автоматизированной исследование:
Лейкоциты = 5,2
Эритроциты = 4,86
Гемоглобин = 90
Гематокрит = 33,7
MCV = 69,3
MCH = 18,5
MCHC = 26,7
Тромбоциты = 203
Микроскопическое исследование:
Лейкоцитарная формула:
- Нейтрофилы:
- миелоциты = отс.
- метамиелоциты = отс.
- палочкоядерные = 1 % = 0,05
- сегментоядерные = 48 % = 2,50
- Эозинофилы = 3 % = 0,16
- Базофилы = отс.
- Лимфоциты = 43 % = 2,24
- Моноциты = 5 % = 0,26
- Плазматические клетки = отс
- Анизоцитоз = выражен
- Анизохромия - гипохромия умеренно
- Пойкилоцитоз = отс.
- Токсич. зернистость = отс.
- Полихроматофилия = отс.
- Тельфа Жолли = отс.
- Эритро- и нормобласты = отс.
- Мегалобласты = отс.
Морфология лейкоцитов:
- СОЭ (по методу Westergren) = 8 мм/час
- Гиперсегментация ядер = отс.
- Токсогенная зенистость = отс.
Примечание: Примерный коэффициент перерасчета для высоких цифр СОЭ (>50) равен 2 (СОЭ по Панченковы = СОЭ по Westergren:2).
2. Биохимия крови:
2.1. В БОЛЬНИЦЕ:
13.07.2010 г.
Билирубин, ммоль/л = 19
Альфа амилаза = 177
КФК МВ = 177
Общий белок, г/л = 78
Мочевина, ммоль/л = 8,1
Креатинин, ммоль/л = 152
АЛТ, Ед/л =14
АСТ, Ед/л = 35
Сыв. жел., ммоль/л = ---
15.07.2010 г.
Билирубин, ммоль/л = 32
Альфа амилаза = 66
КФК МВ = 160
Общий белок, г/л = 63
Мочевина, ммоль/л = 11
Креатинин, ммоль/л = 195
АЛТ, Ед/л = 14
АСТ, Ед/л = 47
Сыв. жел., ммоль/л = ---
20.07.2010 г.
Билирубин, ммоль/л = ---
Альфа амилаза = ---
КФК МВ = 58
Общий белок, г/л = 51
Мочевина, ммоль/л = 3,8
Креатинин, ммоль/л = ---
АЛТ, Ед/л = 10
АСТ, Ед/л = 30
Сыв. жел., ммоль/л = 3,0
2.2. ДОМА (06.08.2010 г.):
Билирубин общий, ммоль/л = 16,79
Билирубин прямой, ммоль/л = 3,08
Амилаза = 42,8
Общий белок, г/л = 70,01
Мочевина, ммоль/л = 4,35
Креатинин, ммоль/л = 91,59
АлАТ, Ед/л =7,8
АсАТ, Ед/л = 23,3
Мочевая кислота, ммоль/л = 228
ЛДГ, Ед/л = 413,6
Триглицериды, ммоль/л = 1,13
Холестерин, ммоль/л = 3,94
Кальций, ммоль/л = 2,14
Калий, ммоль/л = 3,8
Натрий, ммоль/л = 139,0
ПСА общий, нг/мл = 0, 521
3. Гликемический профиль:
3.1. В БОЛЬНИЦЕ:
14.07.2010 г.
6:00 5,9
12:00 7,7
18:00 5,5
18.07.2010 г.
6:00 7,9
12:00 8,9
18:00 6,1
3.2. ДОМА НЕ ДЕЛАЛИ.
4. Общий анализ мочи:
4.1. В БОЛЬНИЦЕ:
(без даты)
Уд. вес = 1015
Р-ция = кисл.
Белок = 0,066
Глукоза, моль/л = абс
Ацетон = абс
Лецк, п/зр = 3-4
Эр п-зр = абс
Бактерии = ---
Калий = 3,8
Натрий = 130
Кальций = 0,9
РН = 7,2
АЧТВ = 39
Фибриноген = 4,5
ПТИ = 77%
Копрограмма: ---
ПСА общ = 0,947
RW отр. от 15.07.2010 г.
АТ к ВИЧ
Hbs Ag
anti HCV не обнаружены от 15.07.2010 г.
Группа крови А(II) отрицательный
Ан. крови на дез. группу: отрицательный
ЭКГ: Фибрилляция предсердий. ЧСС 151 в мин. Нормальное направление ЭОС. Диффузные изменения миокарда ЛЖ. В динамике - урежение ЧСС до 68 в мин. Восстановление синусового ритма.
4.2. ДОМА НЕ ДЕЛАЛИ.
КОНСУЛЬТАЦИИ:
1. Инфекционист: Данных на инфекционную патологию нет.
2. Уролог: ДГПЖ. Сдать ан. крови на ПСА.
3. Рентгенография органов гр. кл. от 13.07.2010 г.: Умеренно усилен и обогащен легочный рисунок, деформирован по тяжистому типу. Корни легких усилены, малоструктурны. Синусы свободны. Сердце не расширено. Аномалия 1 ребра справа.
4. Рентгенография ОБП от 13.07.2010 г. и 14.07.2010 г.: Множественные тонкокишечные уровни и арки.
5. УЗИ органов брюшной полости и почек: Увеличение размеров печени. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Гиперэхогенное образование в правой доле печени 52-49 мм, которое необходимо дифференцировать между МТС, участком фиброза. Деформация желчного пузыря.
6. ЭДГС: Пищевод свободно проходим, кардия смыкается полностью. Слизистая пищевода бледно-розовая. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистральтика активная. В просвете желудка большое количество пенистой желчи. Слизистая желудка атрофичная, гиперемирована по вершинам складок. Луковица 12перстной кишки не деформирована. Слизистая луковицы и постбульбарного отдела бледно-розовая. Фатеров сосок не визуализируется. Желч поступает ритмично. Заключение: атрофический гастрит в стадии обострения. Дуоденогастральный рефлюкс. Бледность слизистых проксимальных отделов ЖКТ.
7. КТ ОБП: В 7ом сегменте правой доли печени определяется нечетко очерченное овоидной формы неоднородное гиподенсное образование размерами 5,1*4,3 см. При внутривенном усилении изображения (ультравист 300-100 мл) отмечается накопление контрастного вещества в структуре перегородок выявленного образования. Печень обычных размеров. Внутри и вне печеночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь без особенностей. Паравезикальная клетчатка структурна. Участков с патологической плотностью в селезенке, поджелудочной железе, почках и надпочечниках не выявлено. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Заключение: Патологическое образование правой доли печени. УЗИ в динамике.
8. Колоноскопия: колоноскоп введен в купол слепой кишки. Функция баугиниевой заслонки не нарушена. Складки кишки повышенной высоты, тонус кишки повышен. В просвете восходящей и купола слепой кишки определяются жидкие каловые массы. Слизистая толстой кишки на всем протяжении гиперемирована по вершинам складок. Слизистая сигмовидной кишки с наличием единичных острых эрозий и подслизистых геморрагий ярко-красного цвета. Сосудистый рисунок участками сохранен. Взята биопсия + браш-биопсия из слизистой н/з сигмовидной кишки.
9. Цитология: кровь, слизь. Эл. воспаления, клетки кишечного эпителия без атипии.
10. Биопсия: Слабовыраженное воспаление слизистой.
ВЫПИСАН: с улучшением, стул нормализовался.
ТРУДОСПОСОБНОСТЬ: стойко утрачена в связи с данным заболеванием.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Лекарственные препараты:
- таб. панкреатин по 1 таб 3 раза в день (сейчас принимает в раза в день в завтрак и ужин)
- таб. омез по 1 таб. 2 раза в день 1 месяц (сейчас уже не принимает)
- альмагель по 1 ст. л. 3 раза в день при изжоге (отказался, т.к. утверждает, что его от него во-первых тошнит, а во-вторых - что ему он вреден, т.к. «...не дает всасываться лекарствам в стенки желудка...» - по его словам).
- таб. сульфосалазин 500 мг по 1 таб. 3 раза вдень 1 месяц (сейчас уже не принимает)
- таб. сорбифер по 1 таб. 2 раза в день под контролем ОАК (сейчас принимает 2 раза в день в завтрак и ужин, очень его хвалит...)
- таб. фуразолидон по 2 таб. 3 раза в день 5 дней (уже давно не принимает)
2. ЛФК (разумеется, ничего такого не делает).
3. Диета должны удовлетворять следующим требованиям:
- 4-5 разовое питание;
- исключить животные жиры, жареную и острую пищу;
- исключить алкогольные напитки.
4. Диспансеризация и наблюдение врачами-специалистами: участковым терапевтом, гастроэнтерологом.
5. Контроль УЗИ ОБП через 2-3 месяца. |
