Осложнения после ангины

«Другие консультации / Ревматолог»

Вопрос №800790 :: (01.08.2014 18:12) :: Ответов: 2; Комментариев: 32

anna
Жен., 35 лет.
Украина Одесса

Добрый день!
Весной переболела стрептококковой ангиной (подтверждено тестом на БГСА), пила АБ.

И вот 5-12 июля у меня опять очень сильно болело горло. Насморка, кашля, лихорадки и гнойных налетов не было. Лимфоузлы были увеличены.
АБ не принимала.

Пару дней назад у меня начал болеть сустав на среднем пальце левой ноги, вчера начал болеть сустав на другом пальце правой ноги. Сегодня побаливают оба сустава, но уже намного меньше. Есть совсем небольшая скованность в коленном суставе и лодыжке. Также небольшая слабость, иногда тошнота, лихорадки нет.
Сдала кровь на ревмопробы и ОАК, вот они:
http://pixs.ru/showimage/Buferobmen_8457780_13220766.jpg
http://pixs.ru/showimage/Buferobmen_3692362_13220790.jpg
повышено АСЛО и СОЕ.
также сделала ЭКГ и ЭхоКГ-все в норме.

Ревматологи сейчас все в отпуске, обращаюсь к вам за советом.

Вопрос1:
Вероятно идет речь об осложнении ангины-реватоидном полиартрите, так ли это? Или без лихорадки не бывает ревматических осложнений?

Вопрос 2. Какие еще исследования нужны для подтверждения/опровержения диагноза? Контроль АСЛО через пару недель? Мазок из зева на БГСА? Рентген суставов?

Вопрос 3 Насколько я поняла, полиартрит пройдет сам. Или нужны обязательно АБ для профилактики ОРЛ?
Заранее спасибо за ответ.

Александр Юрьевич. Врач общей практики, терапевт.

Александр Юрьевич

Врач общей практики, терапевт.

Здравствуйте, Анна!

Принимайте мои рассуждения:

1. Перенесенная весной ангина ныне ничего определяет, он не может дать такие отсроченные осложнения. Более того! Априори вероятность того, что Вы заболеете ОРЛ равна нулю с учетом Вашего возраста, региона проживания и нынешнего века. Говоря о регионе, я имею в виду не конкретно Одессу и не страну Вашего нынешнего пребывания, я имею в виду то, что Вы не уроженка стран Африки и Азии где поныне эндемична ОРЛ.

2. Скорее всего, в июле Вы перенесли ОРВИ, по типу фарингита с лимфаденитом. А сейчас вероятно идет реактивный артрит, который полностью сам «отыграет» в течение ближайших недель или, в крайнем случае, месяцев!

3. Нет никаких оснований подозревать ревматоидный артрит, как и ОРЛ. Тем не менее, исключать дебют ревматоидного артрита надо! Лихорадка не есть атрибут ревматологической патологии, но и фактором исключения она не является.

4. АСЛО – это всего лишь антитела к стрептококку. У Вас должны быть такие антитела, ибо Вы перенесли недавно БГСА-ангину. Вообще не надо было делать АСЛО. Нет смысла. Повторять АСЛ-О тоже нет смысла. АСЛ-О имеет значение только в рамках критериев Джонса (критериев ОРЛ). Предполагать у Вас ОРЛ это то же самое, что по поводу той июльской лимфаденопатии подозревать у Вас болезнь Кикучи!

5. Мазок из зева на БГСА Вам не нужен. Нет показаний. Нет сейчас клиники ангины.

6. Рентген суставов на данном этапе не даст клинически значимой информации. Суставы будут просто нормальными на снимке.

7. Обязательно АБ для профилактики ОРЛ и других осложнений при ангине. Об этом написал статью здесь.

8. В ОАК минимальная железодефицитная анемия, что подтверждено и низким ферритином.

9. СОЭ умеренно повышена. СОЭ – крайне неспецифический показатель, никакого самостоятельного значения СОЭ не имеет. В данном случае ускоренная СОЭ воспалительная нотка! С-РБ – высоконормальный.

В сухом остатке:

1. Обсуждается назначение препарата железа на 2-3 месяца, ибо надо не только гемоглобин подтянуть, но и депо железа в организме наполнить.. Препарат железа должен назначаться в дозе 1-1,5 мг элементарного железа на кг веса. Предпочтительно принимать препарат железа за 2 часа до еды, при плохой переносимости такого режима можно принимать во время или после еды, всасывание несколько снизится, но переносимость значимо улучшится. Например, МАЛЬТОФЕР.

2. Обсуждается назначение курса лечения препаратом из группы НПВС. Например, препарат с действующим началом ИБУПРОФЕН по 400 мг 2(3) раза в день, дней на 10.

3. Выполните анализы на АЦЦП и HLA-B27.

4. Если ревматологи недоступны, то посетите банального терапевта!

Время создания: 02 Августа 2014 20:25 :: Тип участия: Другая специальность

Оценок: 2

Елена Александровна. Врач общей практики, терапевт

Елена Александровна

Врач общей практики, терапевт

Обратитесь к терапевту.

Время создания: 15 Августа 2014 06:59 :: Тип участия: Другая специальность

Оценок: 1

Мнение зала

Александр Юрьевич 02.08.2014 20:25

Простыню осилили?

Спрашивайте, если что неясно!

anna 03.08.2014 01:15

гм , ПЦР. Генетика. HLA В27 (качественное определение) 400 грн. , весьма недешево... Возможно ли ограничится одним АЦЦП?

Александр Юрьевич 03.08.2014 06:52

Тогда смотрите по кошельку. АЦЦП убедительно исключит дебют ревматоидного артрита. Тогда как HLA В27 весьма относительный генетический критерий реактивного артрита. Думаю, резонно начать с АЦЦП.

anna 03.08.2014 01:39

И еще вопрос, где в Украине найти экспресс тест на стрептококк? У нас его ни одна лаборатория не делает. Продает оптом одна фарм компания, но там 20 штук тест полосок, я бы купила, если бы не срок годности 1 год. А в аптеках, конечно, нет.

Александр Юрьевич 03.08.2014 06:50

Увы, в Украине экспресс тесты на стрептококк недоступны. Конечно, такой тест нужен, но роль его в наших реалиях далека от ключевой. Частота ОРЛ в Украине несмотря на все экономические негаразды на уровне плинтуса, вероятность развития ОРЛ у взрослого человека стремится к нулевой. Профилактика ОРЛ скорее традиционный, чем насущный повод для лечения БГСА-ангины антибиотиком. И в наших условиях, наиболее значимую роль играет не столько выявление и лечение сугубо БГСА-ангины, сколько выявление и лечение бактериальной ангины как таковой. А это, прежде всего, вопрос клинической диагностики.

Еще раз перечитайте, пожалуйста, мои рассуждения в статье про ОРЛ, любезно опубликованной Евгением Олеговичем на своем сайте.

anna 03.08.2014 11:15

Спасибо, статью перечитала вдоль и поперек, это замечательно, что вы консультируете у Е.О., Харьков у нас прямо луч света в темном царстве в плане доказательной медицины. Тест нужен для детей, вопрос клинической диагностики стоит у нас остро, так как педиатр назначает АБ всегда при болях в горле, даже если это, на мой взгляд, банальное ОРВИ.Температура больше 3х дней-АБ, горло ярко красное и сильно болит-АБ, а уж если есть экссудат -то и подавно и т.п. Причем педиатр самый лучший-молодой, интересующийся, следящий за ВОЗ, но система детских поликлиник делает свое дело. видимо, не может иначе. Поэтому экспресс тесты мне необходимы, так как лично я могу, конечно, оценить клинику, но , из-за ответственности, я ж не врач, нужно подтверждение.

Александр Юрьевич 03.08.2014 13:09

Спасибо за поддержку! А педиатр действительно не может иначе! Как писал приснопамятный классик: «Нельзя жить в обществе и быть свободным от общества». (с) По-другому педиатру сложно работать, ибо большинство родителей НЕ придерживаются Ваших взглядов на тактику лечения ОРВИ и ангины. На самом деле, проблема многофакторная: здесь традиции, привычки, и административная презумпция виновности врача и личные впечатления. Антибиотики всем «помогают» при ОРВИ, врачу кажется, что ОРВИ проходят от АБ.

Вы умница, Анна! Очень здраво рассуждаете! Вашим детям повезло!

anna 03.08.2014 11:17

И на РМС много раз читала, что бактериальную ангину не нужно лечить АБ, кроме ангины, вызванной БГСА. Она пройдет сама и не вызовет осложнений.

Александр Юрьевич 03.08.2014 13:10

Я бы не смотрел на РМС, как на икону. Да большинство врачей РМС вменяемы, да они в целом куда более профессиональны, чем консультанты данного портала. Но на РМС тоже много перегибов. С ангиной явно перегибают, когда твердят, про то, что лечить надо лишь ту ангину, что от БГСА. Вот моя тема на РМС - http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=183611 Там сравнение руководств разных стран. Надо понять причину разницы и применять знания медицинские с учетом нашей специфики.

anna 03.08.2014 15:16

Наверное, они ориентируются на обновленные рекомендации Американского общества инфекционистов по лечению стрептококкового фарингита 2012 : « Этиология острого фарингита представлена в табл. 2. За исключением весьма редких инфекций (например, вызванных Corynebacterium diphtheriae и Neisseria gonorrhoeae) АБТ при остром фарингите неэффективна в случаях, если заболевание не вызвано БГСА. Поэтому своевременная и точная диагностика БГСА-фарингита позволит избежать неразумного использования антибиотиков при нестрептококковых фарингитах.» и « По мнению экспертов IDSA, ни один из предложенных наборов клинических критериев не позволяет с уверенностью диагностировать БГСА-фарингит, в особенности у детей. Ни один даже самый опытный врач не способен с определенностью поставить такой диагноз, поэтому необходимо бактериологическое подтверждение.»

Александр Юрьевич 03.08.2014 15:33

В американских условиях это правомочно. Американские врачи не ходят по вызовам, стреп-тест там есть, проблема безбашенного назначения антибиотиков чуть менее актуальна.

В наших условиях 95% всех необоснованных назначений АБ приходится на ОРВИ! Вот с чем надо для начала бороться, а единичное необоснованное назначение из-за ангины я бы не трогал.

anna 03.08.2014 11:36

не могу откорректировать свое предыдущее сообщение, для себя пока выбрала 3 вариант подхода к лечению ангины (из вашей статьи): Взятие мазка на посев, ожидание результата с назначением антибиотика при выявлении стрептококка. И мечтаю о 2.

Александр Юрьевич 03.08.2014 13:14

Я за диагностику по клиническим критериям, ибо стреп-тестов у нас нет. Тактика отсроченного назначения АБ по посеву уместна при высокой частоте ОРЛ. Тогда защита от ОРЛ будет тем плюсом, который отчасти нивелирует минусы, от осложнений возникших во время ожидания мазка.

anna 03.08.2014 15:28

А как быть в таком случае: острое начало, темп.38 -1 день, потом нормальная, лимфоузлы немного увеличены, горло красное яркое, миндалины отечные, без налетов, нет кашля и насморка, на 2 день ребенок выглядит здоровым, бегает, но сохраняется еще болезненность в горле 5-6 дней. Весна. 7 лет. Слишком много клинических признаков в пользу БГСАфарингита? И не смотря на то, что у ребенка состояние хорошее, нет лихорадки со второго дня, головной боли, экссудатов, лимфоузлы не болезненные, ему показаны АБТ? Мне кажется в этом случае уместен посев.

Александр Юрьевич 03.08.2014 15:35

Этот тот случай, когда АБ можно не назначать и делать стреп-тест или посев.

anna 03.08.2014 15:52

Спасибо, Александр Юрьевич, за столь полезные для меня ответы, картина прояснилась)

Александр Юрьевич 03.08.2014 15:56

Пожалуйста, дорогая Анна!
Спрашивайте, если что.
Пишите или звоните!

anna 03.08.2014 11:37

Хотя конечно, если клиника будет очень яркой, и тест отрицательный-то само собой лечение АБ.

Александр Юрьевич 03.08.2014 13:18

Давайте так: не столько яркой, сколько бактериальной, содержащей критерии бактериальной инфекции.

anna 02.08.2014 20:35

Хочу добавить, что 2 месяца назад в течении 3 дней у меня была сильная боль спины там где почки или чуть выше. Делала УЗИ-без отклонений. Сейчас тоже периодически болит. не сильно.
Еще сегодня начались мышечные боли в бедре. Суставы на пальцах ног уже почти не болит, зато появилась боль на других суставах (см картинку-там где черный квадрат-http://pixs.ru/showimage/podaraotlo_5812178_13246033 .jpg) т.е. боль мигрирует.
Добавлю также, что я спортивного телосложения, веду активный образ жизни, 50 кг, 165 рост.

anna 02.08.2014 20:44

Александр Юрьевич! Спасибо вам огромное. Пока писала дополнение, вы ответили. Ответ настолько развернутый, что вопросов не осталось. Анализы сдам. По поводу анемии- я пыталась ее лечить двухвалентным железом(сорбифер), но у меня была очень сильная диарея. Попробую мальтофер.
Реактивный артрит был у сына, с ним знакома.
По поводу критериев джонса я решил, что у меня 1 большой- полиартрит, и 2 малых- артралгия и повышение СОЕ. плюс доказанная БГСА ангина в прошлом, что подтверждается АСЛО. Но ваши коментраии все разъяснили, спасибо еще раз.

Александр Юрьевич 02.08.2014 20:53

anna 02.08.2014 20:47

И вы еще к тому же riltsov)) Я недавно на РМС сокрушалась. что нет у нас в Одессе таких ЕВМ терапевтов как вы, хоть бери и в Харьков переезжай))

Александр Юрьевич 02.08.2014 20:53

Спасибо!

Александр Юрьевич 02.08.2014 20:54

Вы весьма искусно оперируете медицинскими терминами! У Вас медицинское образование?

anna 02.08.2014 21:06

У меня двое детей и много свободного времени) Моя мечта всей жизни стать врачом, но не сложилось, я -финансист, хотела даже в 30 лет поступать в мед вуз, но.. появилась дочка, так что реализую свои желания, читая на ночь Нельсона, пабмед и, чтоб развлечься, Ломачинского)

Александр Юрьевич 02.08.2014 21:14

Молодец! Вы разбираетесь в медицине не хуже многих наших врачей! По крайне мере, что касается ангины!

Кстати, в этом году отдыхал с семьей в Одессе! Очень доволен. Одесса замечательный город!

anna 03.08.2014 00:32

Спасибо! Будете в Одессе еще раз, с удовольствием покажу вам город, помогу нужной информацией, обращайтесь, буду очень рада!

Елена Александровна 02.08.2014 21:51

По просьбам трудящихся оставлю просто эту ссылку
http://www.ek-terapevt.ru/hronicheskiy-tonzillit/

anna 03.08.2014 00:38

Елена Александровна, спасибо за ссылку. У меня за последние 10 лет было только 2 ангины и те без гнойного налета, значит , думаю,вопрос о хроническом тонзиллите не стоит.

Елена Александровна 03.08.2014 08:37

Тот, кто имеет миндалины имеет и хронический тонзиллит в той или иной степени...

Александр Юрьевич 12.09.2014 21:33

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2734927/pdf/ijcp0063-1177.pdf

Полная версия страницы »»»