Папилома 16,18

Диагностика и лечение эндоуретральных поражений при папилломавирусной инфекции
Дубенский В.В., Редько П.В. – Российский журнал кожных и венерических болезней. Москва. 2001.
В структуре урогенитальных инфекций (УГИ) заметное место занимает папилломавирусная инфекция (ПВИ). Диагностика типичных проявлений ПВИ - остроконечных кондилом не вызывает затруднений, сложным является определение их на ранних стадиях. Основной метод диагностики атипичных разновидностей — гистологическое исследование, а также кольпоскопия и полимеразная цепная реакция (ПЦР) с типированием вируса.
Под нашим наблюдением находились 124 пациента (76 мужчин и 48 женщин) в возрасте 17—44 лет с длительностью заболевания ПВИ от 1 мес до 1,5 лет.
Большинство больных обратились к врачу по поводу образований в аногенитальной области, другие — выявлены при обследовании или как сексуальные партнеры больных УГИ.
Типичные формы ПВИ были у 119 больных, опухолевидные разновидности Бушке—Левенштейна (гигантские кондиломы) — у 5.
Локализация папиллом у мужчин была следующей: на крайней плоти — у 25%, эндоуретрально — у 23,6%, на крайней плоти и головке полового члена — у 21%, в анальной области — у 6,5%, распространенные формы с поражением головки, крайней плоти и перианальной области были у 23,6% пациентов. Эндоуретральные кондиломы диагностировались при ирригационной уретроцистоскопии на виброскопе фирмы «Olympus» и располагались в передней и средней трети висячей части уретры, их число варьировало от 1 до 4.
Расположение папиллом у женщин было также разнообразным: в области половых губ и вульвы — у 16,6%, влагалища — у 14,5%, анальной области — у 10,4%; распространенные формы с поражением нескольких областей были у 67,5%. Всем женщинам с ПВИ проводилась кольпоскопия для исключения вирусного поражения цервикального канала и развития эпителиальных неоплазий, а также ирригационная уретроцистоскопия, которая позволила выявить у 22,9% больных поражение ПВИ мочеиспускательного канала.
Таким образом, к топографическим особенностям ПВИ у мужчин и женщин относится частое поражение наружных гениталий и уретры (23,6 и 22,9% соответственно), что может явиться причиной рецидивирования ПВИ и диктует необходимость тщательного инструментального обследования больных.
Нередко эндоуретральные кондиломы были причиной болезненного и/или частого мочеиспускания.
Микробиологические исследования (бактериоскопия, прямая иммунофлюоресценция, ПЦР-диагностика) выявили у большинства больных (у 90,3%) другие УГИ: хламидиоз (55,6%), урогенитальный кандидоз (33,8%), генитальный герпес (10,6%).
Основные методы терапии: деструктивные (электрокоагуляция, лазердеструкция, криотерапия, химиодеструкция), цитостатические, противовирусные и иммунологические — не дают должного терапевтического эффекта при эндоуретральной локализации и могут приводить к серьезным осложнениям — химическим уретритам и стриктурам уретры.
Лечение больных начинали с санации от сопутствующих бактериальных инфекций, далее проводили противовоспалительное и иммунокорригирующее лечение препаратами интерферона: лейкмнферон и интерферона (производство НПО «Интекор», Москва). На фоне иммунотерапии проводили низкоинтенсивное (терапевтическое) эндоуретральное лазерное воздействие на аппарате Азор-2К при помощи излучателя К 30 с выходной мощностью 30 мВт, на курс 15 процедур.
В основе терапевтического эффекта лазерного излучения лежат сложные фотовзаимодействия, обусловливающие определенные положительные эффекты: противовоспалительный (увеличение количества неизмененных нейтрофилов, уменьшение нейтрофильной инфильтрации и тканевого ацидоза, активация протеолиза и макрофагов, усиление элиминации гистамина и продуктов его обмена), улучшение микроциркуляции (снижение агрегации тромбоцитов, открытиедополнительной сети капилляров, нормализация проницаемости сосудистой стенки), иммунокорригирующий (стимуляция лейкопоэза, в том числе клеточного звена, стимуляция синтеза), противоболевой (уменьшение ацидоза, тканевого отека, рецепторной чувствительности, активация синтеза эндорфинов); стимуляция репаративной регенерации, активация ферментных систем, в частности дыхательной системы клетки.
Повторное эндоскопическое исследование после терапии установило излечение эндоуретральных кондилом у 89,6% больных.
Отдаленные наблюдения в сроки от 1 года до 2,5 лет подтвердили стойкое излечение и отсутствие рецидивов. Больным с сохранением эндоуретральных кондилом проведен еще один тур лечения.
В качестве иллюстрации приводим два примера.
1. Больной Т., 34 лет, обратился с жалобами на постоянное жжение в мочеиспускательном канале, усиливающееся при мочеиспускании, скудные выделения из уретры, наличие образований на головке полового члена. Считает себя больным в течение 4 лет, когда впервые в области уздечки заметил «узелок» бледно-розового цвета с сосочковыми выростами на поверхности, размером с мелкую горошину. Через 2 мес. в связи с увеличением количества и размеров высыпаний обратился к венерологу. Поставлен диагноз: остроконечные кондиломы, проведена криодекструкция образований. Через 3 мес наступил рецидив. В течение 4 лет периодически проводилась криодеструкция, но заболевание рецидивировало. Последний год пациента стало беспокоить жжение в уретре, усиливающееся при мочеиспускании, а также раздвоение и ослабление струи мочи.
При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Губки уретры незначительно гиперемированы. На головке (в области уздечки), на венечной борозде и внутреннем листке крайней плоти 11 образований розового цвета, дольчатой структуры, на тонкой ножке, от 4 мм до 2 см в диаметре. При исследовании соскобов из уретры — лейкоциты 20—25 в поле зрения, методами ПЦР и ПИФ обнаружены хламидии и уреаплазмы, ПЦР — HPV-6. При пальцевом трансректальном исследовании — предстательная железа диффузно увеличена, центральная бороздка сглажена, поверхность бугристая, консистенция «тестоватая», пальпация болезненная. В секрете предстательной железы лейкоциты 20—30 в поле зрения, лецитиновые зерна единичные в поле зрения, нарушение феномена кристаллизации I степени.
Уретроцистоскопия на фиброскопе фирмы «Olympus». Мочевой пузырь: сосудистый рисунок не изменен, трабекулярность выражена, устья мочеточников щелевидные, не деформированы, образования и дефекты на слизистой отсутствуют; уретра задняя — наличие переходного инфильтрата, семенной бугорок гиперемирован и увеличен; передняя уретра — центральная фигура деформирована и зияет, сосудистый рисунок не выражен, слизистая белесового цвета, железы Литтре и крипты Морганьи воспалены. В задней трети луковичного отдела полип размером 3x1 мм, интенсивно-красного цвета, свободный конец несколько заострен и вдается в просвет уретры, сквозь гладкую и блестящую поверхность просвечиваются отдельные кровеносные сосуды, при контакте легко кровоточит. В передней трети висячего отдела обнаружены эндоуретральные остроконечные кондиломы, выступающие в просвет уретры в виде 2 мономорфных ворсинчатых образований ярко-розового цвета, мягкой консистенции, величиной до 2—3 мм в диаметре, сидящих на тонкой и короткой ножке.
Диагноз: хламидиоз, уреаплазмоз; ПВИ: остроконечные кондиломы на головке полового члена и в передней трети висячего отдела уретры. Хронический уретрит (колликулит, твердый инфильтрат, литтреит, морганиит). Полип луковичного отдела уретры. Хронический паренхиматозный простатит.
Лечение: I тур — юнидокс (2 г на курс по схеме); эндоуретрально красное лазерное излучение на аппарате.
Азор-2К ежедневно (на курс 10 процедур); введение в основание наружных папиллом человеческого лейкоцитарного интерферона по 100 000 ME в 0,5% растворе новокаина, через день, на курс 600 000 ME. После 3-дневного интервала — II тур: рулид (1,5 г на курс по схеме), лейниферон (в виде ректальных суппозиториев 40 000 ME, на курс 10 процедур), удаление наружных остроконечных кондилом методом радиоволновой хирургии на аппарате Сургитрон («Элман», США).
После 2 сеансов эндоуретрального лазерного воздействия значительно уменьшились рези в мочеиспускательном канале. Полное исчезновение субъективных ощущений отмечено к окончанию 1-го курса лечения; а к концу 2-го курса (25-й день лечения) больной отмечал значительное повышение общего жизненного тонуса. При трансректальном исследовании — предстательная железа не увеличена, слабоболезненная, центральная бороздка контурируется, консистенция плотноэластическая. Анализ секрета — лейкоциты 3—5 в поле зрения, лецитиновые зерна в значительном количестве; феномен кристаллизации сохранен. Контрольная уретроцистоскопия установила нормализацию размеров, формы и цвета семенного бугорка, центральная фигура сохранена, появилась радиальность сосудистого рисунка в уретре, железы Литтре и крипты Морганьи не воспалены. Полип уменьшился в размерах до 1 мм, проявлений ПВИ в уретре нет. Контрольные микроскопические исследования указали на излечение хламидии и уреаплазм. В период наблюдения (1 год) рецидивов ПВИ не зарегистрировано.
2. Больной Ж., 38 лет, обратился с жалобами на появление образования в наружном отверстии уретры. Считает себя больным в течение 1 года, когда впервые обнаружил данное образование. В течение 6 мес оно увеличивалось, что заставило пациента обратиться к венерологу. После криодеструкции через 6 мес произошел рецидив.
При осмотре: у больного гипоспадия (устье мочеиспускательного канала на 0,5 см ниже уздечки). В области наружного отверстия уретры розово-красное образование с сосочковидной поверхностью. При исследовании соскобов из уретры -лейкоциты 10—15 в поле зрения; методами ПИФ обнаружены хламидии, а ПЦР — HPV-6. При пальцевом трансректальном исследовании — предстательная железа диффузно увеличена, центральная бороздка сглажена, поверхность ровная, консистенция плотноэластическая, пальпация слабоболезненная. Семенные пузырьки увеличены, справа — болезненны при пальпации. В секрете предстательной железы лейкоциты 30— 35 в поле зрения, лецитиновые зерна 6—8 в поле зрения; феномен кристаллизации — нарушение I степени.
Уретроцистоскопия на фиброскопе фирмы «Olympus». Мочевой пузырь: сосудистый рисунок усилен, трабекулярность не выражена, устья мочеточников щелевидные, не деформированы, образования и дефекты слизистой отсутствуют; уретра задняя — наличие переходного инфильтрата, семенной бугорок незначительно гипертрофирован, передняя уретра — центральная фигура зияет, сосудистый рисунок выражен слабо, слизистая белесоватого цвета, в устьях желез Литтре гнойные пробки, крипты Морганьи воспалены. В головчатой части обнаружены эндоуретральные остроконечные кондиломы, выступающие в просвет уретры в виде 2 мономорфных ворсинчатых образований розового цвета, мягкой консистенции, до 3 мм в диаметре, на тонкой ножке.
Диагноз: хламидиоз, хронический тотальный уретрит (литтреит, морганиит, колликулит); ПВИ: эндоуретральные остроконечные кондиломы. Хронический паренхиматозный простатит. Везикулит.
Лечение: I тур —инъекции интерферона по 100 000 МЕ/мл, внутримышечно, через день (на курс 1 000 000 ME), юнидокс (на курс 2 г по схеме), эндоуретральное применение красного лазерного излучения на аппарате Азор-2К (на курс 10 процедур через день), удаление папиллом в области наружного отверстия уретры методом радиоволновой хирургии (на аппарате Сургитрон). После 3-дневного интервала — II тур: доксициклин (2 г на курс), внутримышечное введение Человеческого лейкоцитарного интерферона по 100 000 ME, 2 раза в неделю (на курс 1 000 000 ME).
При трансректальном исследовании после лечения — железа не увеличена, слабоболезненная, центральная бороздка контурируется, консистенция плотноэластическая. Анализ секрета — лейкоциты 8—10 в поле зрения, лецитиновые зерна в значительном количестве; феномен кристаллизации сохранен. Контрольная уретроцистоскопия: нормализация размеров семенного бугорка; центральная фигура сохранена, радиальный сосудистый рисунок в уретре, слизистая розового цвета, железы Литтре и крипты Морганьи не воспалены; кондиломы не обнаружены.
Контрольные микроскопические исследования показали элиминацию хламидий. В период наблюдения (1,5 года) рецидивов заболевания не было.
Таким образом, низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексе с препаратами интерферона оказалось эффективным в лечении эндоуретральных поражений при ПВИ.

Уважаемая Ирина. Дело в том, что при вирусной инфекции из анализа крови не исчезают антитела класса G, говорящие о наличии заболевания, т.е. они будут выявляться у Вас все время, независимо от проведенного лечения. Лечение папилломавируса заключается прежде всего в удалении очагов (папиллом) - хирургическим, химическим или иным путем (сургитрон, лазер). Прием препаратов, стимулирующих иммунитет (ацикловир и т.п.) в таблетках или мазях, или иных формах, направлен лишь на профилактику рецидивов заболевания и, к сожалению, не всегда бывает достаточно эффективным.


С уважением, Кикина Ю.А.

Уважаемая Ирина! Не ясно, какие анализы Вы сдавали. Ацикловир - это неспецифическое противовирусное лечение, оно не всегда бывает эффективным в случае ВПЧ. Хорошие результаты дает индол-3 карбинол в дозе 300 мг\сут.(производ. Metagenics, VitaLine) в комплексе с противовирусными, иммуномодуляторами.