пневмония

Пневмония – это острое инфекционное воспаление легочной ткани (альвеол), которое сопровождается дыхательными нарушениями и подтверждается изменениями в легких при рентгенологическом исследовании.

Пневмонии известны со времен Гиппократа, который считал возбудителем “воспаления легких” своеобразную “одухотворенную субстанцию”. Уже задолго до открытий Л.Пастера причиной острой пневмонии считали инфекцию. Но до настоящего времени обсуждается вопрос о причинах развития пневмоний. Возбудители этого заболевания отличаются у детей разных возрастных групп. Различны они и у детей с измененным иммунитетом, ослабленных пациентов и находящихся на стационарном лечении.

Причины

Наиболее частыми возбудителями пневмоний у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, которые заболели в домашней обстановке, являются пневмококк (Streptococcus pneumonia) и гемофильная палочка - Haemophylus influenzae b. В 60-70-е годы на первое место среди причин пневмоний у детей выходил золотистый стафилококк.

В эпидемические сезоны (август-ноябрь) возрастает значение Mycoplasma pneumoniae (микоплазмы) как возбудителя пневмонии у детей раннего дошкольного и школьного возраста. У подростков следует учитывать возможную роль Chlamidia pneumoniae (хламидия пневмониа) как причинного фактора заболевания.

Вирусы имеют значение в развитии вирусных пневмоний преимущественно у детей первого года жизни.

У ослабленных детей со срыгиваниями и аспирацией желудочного содержимого, с муковисцидозом чаще причиной пневмонии является кишечная палочка, золотистый стафилококк, реже - Moraxella (Branchamella) catharalis. Пневмонии, вызванные микроорганизмом легионеллой L. Рneumophila (причина болезни легионеров) у детей встречаются нечасто.

При внутриутробном инфицировании чаще всего диагностируются хламидийные пневмонии. В редких случаях у детей, рожденных раньше срока, сходно протекает пневмоцистоз (возбудитель - пневмоцисты); у глубоко недоношенных детей описаны также пневмонии, вызванные уреаплазмой и Mycoplasma hominis.

При гуморальных формах иммунодефицита (обычно первичных и связанных с недостатком иммуноглобулинов) пневмонии вызываются той же легочной флорой, что и у здоровых детей, однако, они протекают тяжелее и имеют склонность к рецидивированию. У больных клеточными формами иммунодефицитов обычны пневмоцистные пневмонии (особенно частые при ВИЧ-инфекции), реже - пневмонии, вызванные цитомегаловирусом. Следует иметь в виду и формы, вызванные грибками или микобактериями (БЦЖ, Micobacteria avium).

Отдельно выделяют большую группу внутрибольничных пневмоний, которые развиваются у детей при госпитализации по поводу других заболеваний. Такие пневмонии вызываются либо "больничными" штаммами возбудителей, обычно высоко резистентными к антибиотикам (стафилококки, клебсиеллы, псевдомонас – синегнойная палочка, протей), либо аутофлорой самого больного. Их развитию способствует антибактериальная терапия, проводимая больному, поскольку она подавляет обычную легочную микрофлору, к которой у ребенка есть та или иная степень иммунитета. В результате этого “открывается дорога” к заселению нижних отделов респираторного тракта чуждыми ему бактериями. Внутрибольничные пневмонии еще называют госпитальными, или “нозокомиальными”, а развиваются они через 48 часов и позднее после госпитализации.

Механизм развития

Болезнетворные микроорганизмы чаще всего попадают в легкие через вдыхаемый воздух – аэрогенным путем. Предрасполагают к оседанию микробов на слизистой оболочке бронхов предшествующие острые респираторные вирусные инфекции и заболевания, приводящие к ослаблению иммунных механизмов ребенка.
При сепсисе возможен занос микробных тел по крови в легочную ткань – то есть гематогенным путем. Уже непосредственно из легочной ткани инфекция по лимфатическим путям может распространиться на близлежащие участки и на плевру – лимфогенный путь распространения инфекции.

При инфицировании развивается воспалительный отек мелкого воздухоносного бронха. Это приводит к нарушению вентиляции и ограничению поступления воздуха в альвеолы, где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Возникает ателектаз (спадение альвеол) и воспаление легочной ткани. Из-за нарушения процессов газообмена развивается кислородное голодание всех органов.

Полное обратное развитие изменений при неосложненном течении воспаления происходит за 3 недели. Ателектаз или гнойный процесс в воспаленном участке легкого требует 4-6 недель для рассасывания. Выздоровление при наличии поражения плевры может затягиваться до 2-3 месяцев.

Клиника

Для острой пневмонии характерна высокая температура тела. При ОРВИ температура обычно снижается через 2-3 дня после начала заболевания, а при пневмонии без лечения крайне редко температура держится менее 3 дней. Иногда падение повышенной температуры тела после применения антибактериальных средств расценивают в пользу пневмонии.

Диагноз пневмонии, как правило, педиатр ставит у постели больного ребенка из-за наличия признаков пневмонической интоксикации и дыхательной недостаточности. Существует высказывание, что у детей, особенно раннего возраста пневмонию “лучше видно, чем слышно”. Это значит, что такая симптоматика как бледность и синюшность носогубного треугольника, учащенное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, раздувание крыльев носа, очень быстрая утомляемость, необоснованная потливость, отказ ребенка от еды могут быть признаками воспаления легких даже в том случае, если при выслушивании педиатр еще не обнаруживает изменений над поверхностью легких. В последующем, при рентгенологическом исследовании находят признаки воспаления легочной ткани.

Кашель может иметь самый различный характер: от легкого покашливания или вообще его отсутствия до коклюшеподобного, приступообразного. Мокрота при пневмонии выделяется в небольшом количестве. Объем ее увеличивается при затяжном течении сопутствующего воспаления бронхов. Иногда в мокроте может быть примесь крови – “ржавая” мокрота.

При вовлечении в процесс плевры появляются сильные боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем. Нередко такие пневмонии сочетаются с герпетическими высыпаниями и протекают с поражением целой доли легкого или сегмента с реакцией плевры и их называют “крупозными” (от шотл. сroup – тонкая оболочка).

Ко внелегочным симптомам пневмонии относятся также тахикардия (учащение сердцебиения), желтуха, диарея, мышечные боли, кожные высыпания, спутанность сознания. У детей раннего возраста на фоне высокой температуры тела иногда развиваются судороги.

При аускультации врач обнаруживает характерные для пневмонии изменения –своеобразные хрипы на высоте вдоха (крепитацию) или разнокалиберные влажные хрипы. Очень часто первым аускультативным признаком пневмонии может быть ослабление дыхания в зоне поражения, а не наличие хрипов.

При хламидийных пневмониях нередко выявляют изменения в зеве и увеличение шейных лимоузлов. Атипичная микоплазменная пневмония может протекать с небольшим непродуктивным кашлем, охриплостью голоса, субфебрильной температурой.
Воспаление легких может приводить к легочным осложнениям (плевриту, абсцессу и бактериальной деструкции легочной ткани), бронхообструктивному синдрому; острой дыхательной недостаточности (отеку легких). Ко внелегочным осложнениям относят острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит; сепсис (чаще при пневмококковых пневмониях); менингит, менингоэнцефалит; ДВС-синдром, анемии.

Диагностика

Кроме клинических, диагноз пневмонии подтверждают рентгенологические данные. При острой пневмонии выявляют типичные рентгенологические признаки, которых раньше не было у пациента. А хроническое воспаление в легочной ткани характеризуется наличием периодически повторяющихся острых воспалений на фоне локального пневмосклероза (разрастания соединительной ткани в легких) в одном и том же участке легкого. В Международной классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика "острая пневмония" и “хроническая пневмония” отсутствуют. Пневмонии в ней подразделяются по признаку возбудителя: пневмококковые, стафилококковые и др. В России и Украине в настоящее время диагноз “хроническая пневмония” у детей также исключен из классификации.

При бактериологических и вирусологических исследованиях слизи из зева, носа, мокроты обычно выделяют вирусно-бактериальные ассоциации, то есть сочетание различных респираторных вирусов и бактерий.

Для диагностики микоплазменной или хламидийной инфекции используют иммуноферментный, иммунофлуоресцентный и ДНК-полимеразный методы.
В анализах крови при пневмониях обнаруживают повышение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево (признаки воспаления), токсическую зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ. Однако отсутствие воспалительных изменений в показателях крови не исключает наличие пневмонии у ребенка.

При исследовании функции внешнего дыхания чаще регистрируют так называемый “рестриктивный” тип вентиляционных нарушений, который связан со снижением эластичности легочной ткани. При сопутствующем бронхите может преобладать “обструктивный” тип нарушений, который обусловлен обструкцией (закупоркой) бронхов комочками мокроты.

В случае осложненного течения пневмонии регистрируются нарушения на ЭКГ, в показателях функции печени и почек.

Лечение

В распоряжении врачей на сегодняшний день имеется около 200 антибактериальных препаратов, продаваемых под более чем 600 фирменными названиями. В такой ситуации следует руководствоваться при выборе препарата, помимо его ожидаемой эффективности и потенциальной токсичности для ребенка, удобством применения у больного и стоимостью.

Показаниями к назначению антибиотиков у детей при респираторной патологии являются выраженная интоксикация, высокая температура тела более 3 дней, клинические признаки пневмонии, ранний возраст ребенка (первый год жизни), затяжное течение воспалительного процесса.

В большинстве случаев антибиотик назначается до получения сведений о возбудителе болезни. Поэтому выбор первого препарата осуществляется эмпирически (по опыту). Это так называемая стартовая эмпирически выбранная терапия.

Оценка эффективности введенных больному препаратов - единственный способ решить, есть ли смысл продолжать лечение эмпирически выбранным препаратом или надо его сменить. При хорошем эффекте уже через 24-48 ч снижается температура, улучшается общее состояние, пневмонические изменения уменьшаются или, по крайней мере, не нарастают (количество хрипов может увеличиться). В этих случаях замены препарата не требуется. Если терапию начинали с инъекционной формы антибиотика, то его можно заменить на оральную. В большинстве случаев нетяжелую пневмонию лечат антибиотиками 4 - 6 дней и на дому.

Отсутствие эффекта - сохранение температуры и нарастание пневмонической инфильтрации по данным рентгена, позволяет исключить причину, которую предположил врач при выборе стартового препарата, и назначить альтернативную схему. Замену или, по крайней мере, добавление нового антибактериального средства следует проводить через 36-48 ч (а при крайне тяжелых инфекциях - через 24 ч) при отсутствии терапевтического эффекта.

В лечении пневмоний у детей применяют три основные группы антибиотиков: пенициллин и полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав и др.), цефалоспорины различных поколений (цефалексин, цефуроксим, цефтриаксон, цефоперазон), макролиды (эритромицин, ровамицин, азитромицин и др.). При тяжелом течении пневмонии используют аминогликозиды, имипенемы (тиенам) и сочетание препаратов различных групп, в том числе с сульфаниламидами (метронидазолом). При легионеллезной пневмонии показано назначение рифампицина. Грибковые пневмонии требуют применения препаратов флуконазола (дифлюкан) или амфотерицина В.
В зависимости от особенностей течения воспаления легких, в каждом конкретном случае врач решает вопрос о дополнительных препаратах: отхаркивающих, бронхорасширяющих, противоаллергических, витаминах и т.д.

В стационаре при тяжелом или осложненном течении пневмоний проводится посиндромная терапия для коррекции функции дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Эффективно применение иммунных препаратов (иммуноглобулинов) в случае развития абсцесса легких или бактериальной деструкции легких. Такие состояния требуют совместного лечения пульмонолога и детского хирурга.

На этапе выздоровления широко применяются немедикаментозные методы лечения: физиотерапия, гомеопатия, иглорефлексотерапия, лазеролечение, ЛФК, фитопрепараты.

Вопрос о назначении иммуномодуляторов (рибомунил, бронхомунал, биостим, изопринозин и др) должен решать лечащий врач и иммунолог в зависимости от характера заболевания, частоты ОРЗ и пневмоний в течение года.