Подозрение на нейроэндокринную опухоль

Здравствуйте.

Пожалуйста, помогите советом, подскажите дальнейшие действия.

История болезни такова

Болею с прошлого года, началось с проблем с сердечно-сосудистой системой. В течение лета было несколько эпизодов проблем с сердцем, холод и дискомфорт, удушье.В основном в ночное время.
Затем начиная с сентября начались резкие скачки давления пульса из состояния покоя - от 120/80 до в среднем 160/100 и пульса до 140, 160 уд.мин. В среднем 2, 3 раза в неделю. Переносились приступы очень тяжело. Уже тогда заметил, что часто приступу предшествует ощущение дискомфорта в животе, в районе пупка. Пальпация этой области иногда провоцировала приступ.
Хочу также добавить, что скачки пульса во сне, не частые, были уже несколько лет- ночью просыпался от удушья, сердце колотилось очень быстро, но равномерно, проходило сразу, поэтому особого внимания на это не обращал. В октябре после особенно сильного приступа госпитализировали в кардиологию.
По результатам проведенных исследований особых патологий и в сердце и по другим органам не выявлено.
ОАК, ОАМ, биохимия, кортизол, гормоны щитовидной, гепатит, спид, сифилис, паразитарные- все в норме.
Также в пределах нормы метанефрины в суточной моче. По экг диффузные изменения миокарда, нарушения реполяризации. По УЗИ ддлж по 1 типу. Мрт головы- норма.
Выписан с диагнозом АГ1 риск2, всд.
Ночью частые приступы удушья , во сне остановка дыхания. Небольшая тошнота, ноющие ощущения в печени и поджелудочной.
Нарушился аппетит, на момент выписки 15 октября весил 83 кг, в августе 93 кг при росте 175.
После выписки до середины ноября частота приступов понемногу сокращалась, с 14 ноября по 16 декабря не было ни одного. 16 декабря новый скачок, а 18 давление наоборот, упало до 67/40, ночью жидкий стул.Ад до этого несколько раз уже падало, но кратковременно и не так сильно.
В последующие дни стоило пройти несколько шагов, давление повышалось до 150, нерезко. 29 декабря случился особенно тяжелый приступ - ад и пульс резко поднимались, после приема капотена и анаприлина опускались, и снова резко поднимались, приходилось принимать еще, как маятник. И так продолжалось больше часа, думал что умру, настолько было тяжело. Пот, удушье, всего трясло.
Скорая приехала через полтора часа, по экг нарушения проводимости, госпитализировали снова в кардиологию, в оам при поступлении белок, повторно не обнаружен. Состояние, как во время первой госпитализации, только хуже. Начались перебои, замирания сердцебиения, жжение в области сердца. Тошнота, иногда субфебрильная температура. Вес на тот момент- 75 кг.
По результатам обследования, практически то же, что и в первый раз.
Выписан 15 января.

25 января была проведена мскт ангиография венечных артерий с йодным контрастом, по результатам атеросклероз самый минимальный. Делали два раза с перерывом в неделю- первый раз участился пульс и исследование не получилось.
Наутро после второго исследования почувствовал себя очень плохо- сильная тяжесть и шум в голове, красные глаза, тошнота. Эти симптомы остаются по сей день. Также было какое-то возбуждение, пару ночей не мог уснуть.
В феврале колоноскопия, норма,(лишь заметили усиленную пульсацию аорты) перед которой во время приема 1 литра фортранса резкий дискомфорт в животе, скачок ад.
После этого постоянный дискомфорт в районе пупка, ноющие ощущения, перебои в сердцебиении, удушье. При неудобном положении тела, при нагрузке на живот,- толчок в этой области, затем одышка, сердечные перебои.
После приема пищи особенно нехорошо. В связи с этим ограничил себя в еде еще больше, вес уже 69 кг. Запоры.Кровь во время дефекации иногда(светло красная), один раз во время запора было очень много.
Резкие скачки давления и пульса начиная с февраля постепенно становились не такими ярко выраженными и частыми.
В основном перебои.
Давление может прыгнуть после еды(не сразу, минут через 20), при неудобном положении на животе.

В марте Фгдс- гаструдоуденит смешанный атрофический, хеликобактер. Мскт гр. клетки нативное- норма.
В апреле анализ крови на хромогранин а , nse (в ЦМД в Улан-Удэ, лаборатория в Москве), норма.
23 мая Мрт бп с контрастом- норма, киста в почке.
Сдал также комплекс анализов на аутоиммунные заболевания- возникают маленькие рубчики на коже, по капилляроскопии синдром Рейно, ревматолог предположил ссд.
Отрицательно, после дополнительного наблюдения диагноз не подтвержден.
Сейчас иногда удушье, перебои, ад изредка поднимается, не очень резко и не сильно, пульс в общем не беспокоит. И такое ощущение, что все это из живота идет. В полости рта на глотке кожа местами белая, не розовая
Иногда температура 37, выпадение волос, стираются зубы.Часто ощущение жжения на губах, лице, шее. Повышенная реакция кожи на механическое раздражение- краснеет быстро от незначительных воздействий.
Общая слабость, усталость, тяжесть в голове и шум в ушах постоянно.

В начале июля прием у онколога в соседнем городе.
Высказано предположение о нейроэндокринной опухоли тонкого кишечника. Из-за плохой реакции на йод была предложена и выполнена Мрт энтерография тонкого кишечника с двойным контрастированием ( В ходе подготовки внутрь 1,5 литра маннитола, сейчас на протяжении нескольких дней после этого снова ухудшение состояния в абдоминальной области, общем самочувствии. После приема пищи скачки ад, кратковременные, пульс повышается ненамного) Результаты мрт неоднозначны, заключение прилагаю.

Сейчас частенько немного подташнивает и в животе поднывает постоянно, на голодный желудок лучше, про голову я уже писал,
общая слабость. При физ. нагрузках небольших, в том числе при спокойной ходьбе более менее продолжительной все негативные моменты усиливаются, голова как в «тумане» становится и распирает.
Если несколько дней так походишь с сердцем проблемы добавляются- жжение, ад поднимается, потом несколько дней лежать нужно. По экг в этот момент- локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости.


По результатам мрт и на основании симптомов в онкодиспансере была предложена госпитализация с целью диагностической лапароскопии/лапаротомии. Диагноз- опухоль тонкой кишки1 а кл. Гр. Забрюшинная лимфаденопатия. Сдал маркеры на ПСА, РЭА, С19-9, еще несколько каких то в онкодиспансере, все в пределах реф.

Однако сами же доктора, по крайней мере некоторые из них сомневаются в информативности диагностической операции в моем случае.. По мрт как я понял что то определенное сказать затруднительно.(но беспокоит то живот постоянно. причем в районе пупка, примерно там где по мрт очаг накопления контраста, также пальпация этой области ранее часто провоцировала приступы). Вот ссылка на файлы мрт-энтерографии, мож. кто посмотрит
https://cloud.mail.ru/public/LhcC/3BY6eMGcd


Также консультировался в частном порядке на стороне, услышал тоже самое плюс о возможности распостранения процесса в результате пропуска незамеченных очагов.
Рекомендуют пэт/кт. В результате от операции пока отказался. Но правильно ли я поступил?? Время то идет.

И здесь вопрос, как уже писал выше- очень нехорошая и непонятная реакция на йодный контраст, при пэт/кт естественно тоже его будут вводить. Довольно страшно- у меня и сейчас еще сохраняются и неизвестно пройдут ли церебральные последствия от мскт в феврале.
Ведь может стать совсем плохо? Почему же такая реакция на контраст?
Может из-за того что вводили два раза через короткий промежуток времени(5 дней)? Сканлюкс 370 и Ультравист 370, по 90 мл.

Вот сейчас я даже не знаю что мне делать, может быть все таки провести операцию? Или пэт все таки?

И второй вопрос если и делать, то с каким радиофармпрепаратом? То есть в принципе это окреотид галлия, делают только в Петербурге в Центре Гранова, но есть нюанс- за одно исследование возможно выполнить:
1.Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией всего тела с 68Ga-DOTATATE и 68Ga-DOTANOC
2. Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией всего тела с 18F-ФДГ и 68Ga-DOTATATE
То есть либо первый вариант, либо второй.
Первый перекрывает практически все виды высоко и среднедифференцированных нэо. Второй большую часть выс. и средне дифф-ых а также низкодифференцированные нэо и другие виды опухолей (с глюкозой).
То есть если предполагать нэо конечно предпочтительнее первый вариант, в то же время при этом можно проглядеть низкодифференц. нэо, любой другой рак.
Если второй вариант с глюкозой выбрать можно пропустить высокодифф. вид (хотя 68Ga-DOTATATE все же чувствителен к большинству нэо высокодифф. вроде как)
Одни специалисты рекомендуют первое, другие второе.
В обще тоже- куда ни кинь везде клин.

Вот два основных моих вопроса, а ниже попытка как то привести все к единому знаменателю, мысли «вслух», может тоже свое мнение выскажите..

Недавно повторно сдал на хромогранин- снова отрицательно, также на метанефрины свободные в крови иммуноферментным методом, тоже в пределах референтных значений.
Был на приеме у профессора эндокринолога после этого- сказал что картина типичная для нэо, а результаты анализов могут быть и отрицательными в этом случае.
По кризам первоначальным типичная картина.
Общие сохраняющиеся симптомы. Плюс «находки» при мрт.
Прочитал недавно на одном из зарубежных сайтов, что некоторые опухоли серотонин и хромогранин вообще не вырабатывают- но вырабатывают его предшественник триптофан, а в почках он все таки превращается в серотонин, поэтому его уровень в моче будет повышенным, именно серотонина, а не 5 оксииндолуксусной кислоты.
Впрочем я и на 5 оксииндолуксусную кислоту анализ не делал- наверное сдам на оба показателя. Также, ну это наверное вообще оч. большая редкость, читал о ложноотрицательных результатах на хромогранин из-за чрезвычайно высокой его концентрации в крови- за пределами верхнего предела определения метода, набора, то есть как бы «зашкаливает» и дает ложный результат.


Буду признателен и благодарен за любое мнение и ответ. Спасибо.

Также делал мрт бп и забр. пр. в мае. вот ссылка на файлы исследования https://cloud.mail.ru/public/DXHd/jyAQTtb55 , также заключение https://cloud.mail.ru/public/935V/tZ89v2VBp , смотрели и надпочечники- без патологии, только киста в одной из почек. Хромогранин А последний- 20,25 мкг/л < 100, в Инвитро, в марте 0,1нмоль/л<2, в ЦМД.