помогите

Выписной эпикриз: дата поступления в больницу 15.10. 2009 дата выписки 28.10. 2009 Диагноз: МКБ : S05.1 МЭС: S 05.10002 основной диагноз контузия тяжелой степени правого глаза, ушибленная рана нижнего века правого глаза. Сопутствующий диагноз: открытый перелом носа костей, ушибленная рана носа, верхней губы. Ушибы, ссадины мягких тканей лица. Застарелая деформация наружного носа. 15.10 2009 первичный осмотр: Жалобы на отсутствие предметного зрения, боли иррадиирующие в одноимённую височную область правого глаза, наличие ссадин мягких тканей лица. Со слов пациента 14.10.2009 года около 14 часов на дневной смене на работе отскочил трос и ударил в область лица. Осмотрен в п/отделении больницы, проведены ПХО ран области носа, переносицы. Осмотрен окулистом, п/б дексазон, гентамицин, в/м цефазолин. Пациент направлен на госпитализацию. Общее состояние удовлетворительное. Катаральных явлений нет. Видимых костных деформаций не выявлено. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. PS-80 в минуту, ритмичный.АД-100-61 мм рт.ст. Тон и сердце ритмичны, слышны отчетливо. Дыхание в легких равномерно проводится во все отделы, без хрипов. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические и лимфатические узлы не увеличены. Перенесённые заболевания ОРВИ. Гепатит, туберкулёз, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Побочные действия лекарств не выявлены. Гемотрансфузионный анамнез – без особенностей. ОD- Острота зрения = правильная светопроекция. Поле зрения не удаётся определить ВГД = TN(-) Множественные ссадины мягких тканей, век, с наличием раны в области реберного края у медиального края. Смешенная инъекция бульбарной кон-вы, в н-наружном квадранте непроникающая рана кон – вы. Роговица отёчная, мутная, складки десцеметовой оболочки, наличие дефектов эпителия. Передняя камера средней глубины. Взвесь эритроцитов в передней камере, гифема 2 мм. Зрачок без реакции на свет, детали просматриваются с трудом из – за изменения роговицы. Глазное дно не офтальмоскопируется. OS – острота зрения = 1,0. Поле зрения неограниченно. Придаточный аппарат глаза без патологии. Глаз спокоен. Роговица прозрачная с блеском. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачна. Радужка спокойная. Реакция зрачка на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело без патологии. Глазное дно: ДЗН бледно - розовый, контурирован, ход и калибр сосудов обычный.
16.10.2009 ревизия склеры правого глаза. Проведено лечение В/в- глюкоза, анальгин, димедрол, вит. В1, аскорбиновая кислота, преднизол, лазикс. В/м – анальгин, димедрол, цефазолин, аксицил, седукан, вит. В1, В6. П/б OD- дексазан, тотоцеф. В OD- диклоф, корнерегель, цикломед, офтагель, ципромед. Перивазальная блокада. Магнитотерапия, УВЧ на OD
Консультации 27.10.2009 отоларингологическое отделение. Местно: рана без признаков воспаления, эпидермизируется. В носу слизистая розовая, отделяемого нет. Рек – но: *обработка раны м. Левомеколь до полной эпидермизации * реносептопластика в плановом порядке не ранее, чем через 6 месяцев с момента травмы. * Перед опер. лечением консультация врача.
Лабораторные исследования 16.10. 2009
Исследования крови Лейкоциты – 7,3 лимфоциты- 2,8, клетки среднего объема 0,4, гранулоциты – 4,1. Эритроциты – 3,98, гемоглобин – 121, гематокрит – 36,8, ср. объём эритроцита – 92,4, ср. содержание гемоглобина в эритроците – 30,4, тромбоциты – 295, СОЭ по Вестергрену- 16, микрореакция на сифилис – отриц.
Общий анализ мочи- белок качественно цвет- желтый, прозрачность – прозрач. Реакция - кисл. Уд. Вес – 1, 015, белок- отриц. , сахар – отриц., эпителий, в п/з 1-2, лейкоциты 2-4, эритроциты0-1. Глюкоза крови венозной автомат: анализатор 2-Sapphir, сыворотка крови – 4,7 Билирубин автомат: анализатор 2-Sapphir, билирубин- 14,49, определение НВs –Ag не обнаружен, определение анти – ВГС не бнаружен.
16.10.2009 определяемое зева на микрофлору выделенные микроорганизмы: Staph. epidermidis антибиотикограмма: бензилпенициллин R, оксациллин R, гентамицин S, эритромицин S,линкомицин R, ванкомицин S, фузидиевая кислота S, ципрофлоксацин S, цефазолин R, цефуроксим R, цефепим R
Дневник при выписке при выписке: VIS OD- правильная светопроекция. VIS OS-1,0
ОД- выраженная гипотония. Поле зрения ОД – не удаётся определить. OD- умеренная инъекция бульбарной коньюнктивы. Роговица отёчная, полупрозрачная, стадия десцеметовой оболочки. П/камера средней глубины. Рисунок радужки сглажен, зрачок без реакции на свет, мазки крови. Хрусталик прозрачный. Глазное дно не офтальмоскопируется. Рекомендации: наблюдение офтальмологом поликлиники по месту жительства. Рекомендации ЛОР- врача см. выше. Инстилляция в правый глаз: диклоф по 1 кап. * 4 р/д – 1 месяц. Цикломед – 1% по 1 кап., * 2р/д- 2 недели. Корнерегель* 4р/д – 1 месяц. Контрольный осмотр в МХГ МОКБ через 2 недели для решении вопроса о консультации в МНТК МХГ г. СПб.
17.11. 09 консультация – осмотр: ОД: роговица отёчная, с линейным дефектом эпителия, десцеметит. Сформировавшаяся плёнка фибрина на п/капсуле хрусталика, помутнение хрусталика на задней капсуле. Элементы крови в нижних отделах СТ. Глазное дно, ДЗН бледно – розовые, контурирован. Детали офтальмоскопируются с трудом. VIS OD –Ро 17.
Рекомендовано: инстилляции в правый глаз корнерегель длительно 4-6 раз в день, офтам-катахром – 1к. 2 раза в день, контрольный осмотр через 1 – 1,5 месяца (оценить состояние роговицы). 24.12.09 консультация – осмотр: VIS OD –Ро 15 ОД роговица прозрачная п/камера средней глубины, зрачок с атрофией стромы плоских з/синехий, хрусталик неравномерно мутный. 14.01.10 контроль с одновременным назначением срока оперативного лечения катаракты ОД, атрофия ПЭ послеконтузиоционная. 14.01 10. – госпитализация для операционного лечения катаракты ОД на 11.03.10 За одну неделю до госпитализации ОД диклоф флоксал 4 раза/д.
Выписной эпикриз дата поступления 11.03 10 дата выписки 15.03.10 диагноз: МКБ: Н33.4 МЭС:Z0270001 основной диагноз травматическая отслойка сетчатки правого глаза. сопутствующий диагноз: травматическая катаракта правого глаза. Хр.гастродуоденит, ремиссия. 11.03.2010 г первичный осмотр. Жалобы: на отсутствие предметного зрения правого глаза. с 15.10.09 по 28.10.09 г. находился на лечении в МХГ МОКБ с DS: контузия тяжелой степени OD. Общее состояние удовлетворительное. Катальных явлений нет. Видимых костных деформаций не выявлено. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. PS- 55 в минуту, ритмичны. АД – 110/68 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, слышны отчётливо. Дыхание в легких равномерно проводится во все отделы без хрипов. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические и лимфатические узлы не увеличены. Перенесённые заболевания ОРВИ. Побочные действия лекарств нет. OD- острота зрения = движение руки у лица. Поле зрения не определяется. Ро =9 Глаз спокоен. Роговица прозрачная с блеском. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачна. Реакции зрачка на свет нет. Зрачок неправильной формы с деформацией края в секторе с 7 – 9 ч. Атрофия стромы радужки, наличие плоских з/синехий. Хрустали неравномерно мутный, глазное дно: рефлекс розовый, детали не видны. ОS- острота зрения = 1,0 Поле зрения неограниченно. Ро- 20. Придаточный аппарат глаза без патологий. Глаз спокоен. Роговица прозрачная с блеском. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачна. Радужка спокойна. Реакция зрачка на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело без патологий. Глазное дно: ДЗН бледно – розовые, контурирован, ход и калибр сосудов без особенностей. Офтальмологическое обследование : OD- 40, 27 41,26 ОS-41,06 41,31 На В – скане от 12.03 10 г: OD- в з/полюсе просматривается эхогенная ткань отслоенной сетчатки, занимает > ½ з/ полюса. 15.03.10: лабораторные исследования: RW,ВИЧ ,НВsAg, АВГС амб. Отриц. От 03.03.10. анализ крови: гемоглобин – 133, эритроциты- 4,7, лейкоциты-5,6, тромбоциты- 245, п/ядерный – 2; с/ядерные – 35; моноциты-9; лимфоциты- 52; СОЭ – 8; сахар крови- 4,5, билирубин – 7,4, АСТ- 16,5; АЛТ – 40,1 анализ мочи от 01.03.10. уд. В. – 1025, белок – тр., сахар – отр. Лейкоциты- 0-1. Эпителии – 0-1.
Лор: от 26.02.10 искривление носовой перегородки влево с нарушением носового дыхания. Противопоказаний для оперативного лечения нет. Стоматолог от 24.02.10. полость рта санирована. ФЛЮ от 02.04.09. норма ЭКГ от 26.02.10. – синусовый ритм. ЧСС 68 в мин. 15.03.10. Дневник при выписке ОU- объективные данные, что и при поступлении. 15.03.10 рекомендации: 16.03.10. – явка к офтальмологу в поликлинику по месту жительства. Больничный лист амб.продлён с 11.03 по 16.03 10г. контроль у окулиста по месту жительства. Оформлены документы в МНТК МХГ г. Санкт –Петербурга дл решения вопроса об оперативном лечении.
ВОПРОС : меня настораживает, что УЗИ правого глаза сделали спустя 5 месяцев после травмы, при том, что при первом осмотре врача глазное дно не офтальмоскопировалось. Охарактеризуйте выписные эпикризы, правильно ли было назначено медицинское лечение? В полном ли объеме и вовремя были проведены диагностические исследования?