Прошу консультации в лечении ИБС

«Кардиология / Кардиолог»

Вопрос №761741 :: (05.02.2014 10:40) :: Ответов: 3; Комментариев: 13
Карим
Муж., 27 лет.
Обнинск
Эдуард Романович, здравствуйте!

Прошу проконсультировать и сориентировать на дальнейшие действия по лечению-восстановлению сердечно-сосудистой системы.
Предисловие. В рамках прохождения ДДО ежегодно сдаю кардиограмму. До 2010 года не возникало никаких вопросов. А вот уже в 2011 выявили признаки серьезной ИБС.

До проблем с сердцем (при нормальном ЭКГ в 2010 году) были низкие лейкоциты (сколько себя помню, всегда был показатель 3.3).
В 2010 было много причин, которые могли бы способствовать появлению болезни: на соревнованиях по плаванию выложился настолько, что даже на бортик смог залезть только минут через 10 - все тело онемело.. Также после сильной парки в бане выкурил сигарету, после чего неделю чувствовал головокружение и слабость.

Состояние на данный момент: практически 100% времени чувствую усталость во всем организме, особенно утром (раньше такое бывало только после сильных физ.нагрузок), легкое головокружение, быструю утомляемость при физ. нагрузке.
Для поддержания организма в тонусе ежедневно даю легкие нагрузки: плавание 1км., и лыжи 10км.

В ходе установления окончательного диагноза было проведено множество процедур, вот результаты основных:

Холтеровское мониторирование 2011г.
Прогностически неблагоприятна очень выраженная депрессия сегмента ST до 380мкВ (можно предположить синдром основного ствола левой коронарной артерии). Выраженный разброс пороговой ЧСС (можно предположить вазоспатический генез приступов ишемии).
Во время эпизодов ишемического смещения сегмента ST пациент испытывал следующие ощущения «Усталость» в 4 случаях (забегал по лестнице на 5 этаж).Суммарная длительность эпизодов ишемического смещения ST - 23 минуты. Индекс ишемии 13611 (мкВ*мин).

Эхокардиография 2012г.: Пролапс передней створки митрального клапана без гемодинамических нарушений. Полости не расширены. Клапаны интактны. ЛП-3,5см., ТМЖП - 1см., ТЗСЛЖ -1см. Индекс массы миокарда 103г\м2. ФВ% норма.

ЧПЭС2012г.: при стимуляции по учащающей программе данных за нарушение функции синусового узла и АВ соединения не получено.
Точка Венкебаха 140имп\мин. Данных за наличие дополнительных путей проведения не получено.

КАГ2012г.. интактные коронарные артерии.
ПС. При коронарографии вводили какой-то препарат, провоцирующий спазмы артерий. Так вот врач, который это делал, сказал, что
есть небольшие спазмы и что это таблетками можно поправить. Но дальше как-то про это забылось.

Сцинтиграфия миокарда 2012г.: Визуально полость ЛЖ не увеличена вразмерах и объеме.
В состоянии покоя накопление и распределение РФП в миокарда диффузно-неравномерное без признаков
очагового нарушения перфузии и локальной сократительности функций. При сопоставлении данных в покое
и после нагрузочной пробы признаков очагово-рубцовых повреждений не выявлено. В ответ на выполненную нагрузку
отмечается ухудшение перфузии (до 20% снижения накопления РФП) в проекции верхушечного и среднего сегментов
передней стенки, среднего и верхушечного сегментов нижней локализации (до 15% снижения накопления РФП). По даннымм
синхронизированной ОЭКТ миокарда в ответ на нагрузку нарушений локальной сократительности функции не отмечается.
ФВ в покое - 69%, ФВ в нагрузке - 70%. В покое: КДО -127мл, КСО - 39мл. В нагрузке: КДО - 126мл, КСО - 38мл.
Сцинтиграфические признаки переходящих нарушений кровоснабжения миокарда левого желудочка средней и нижней локализации.
Признаков очагово-рубцовых повреждений миокарда не выявлено.

Холтеровское мониторирование 2013г.
Зарегистрированы эпизоды горизонтальной и медленновосходящей депрессии сегмента ST (выраженной) в отведениях, характеризующих потенциалы передней, нижней и боковой стенок ЛЖ, возникшие на фоне ФН, без клинического сопровождения.
Исходно отмечались признаки синдрома ранней реполяризации желудочков.
Коронарный генез сомнительный, необходимы данные других методов исследования. Суммарная длительность ишемического смещения ST-12 минут. Индекс ишемии 5270 (мкВ*мин).

Есть результаты ЭКГ 2010 (когда был здоров), 2011, 2012, 2013 годов.
Если необходима еще какая-либо информация, оперативно предоставлю.

Лечение можно сказать не проходил никакого - таблеток выписывали очень много, в них можно потеряться.. употреблял бета-блокаторы пару месяцев, потом перестал.

Эдуард Романович, интересуют все возможные меры, способствующие выздоровлению в моей ситуации.
Буду признателен за любые советы.
Гуглин Эдуард Романович. Кардиолог. Пенсионер. www.guglin.ru; eguglin@gmail.com
Кардиолог. Пенсионер. www.guglin.ru; eguglin@gmail.com
Уважаемый Карим!
Не вижу никакой серьезной сердечной патологии. Складывается впечатление об очень придирчивом, где-то даже тенденциозном, поиске признаков ИБС. А их нет! И надо категорически прекратить дальнейшие поиски. Трудно найти черную кошку в темной комнате, особенно если её там нет. Есть четкий тревожно-мнительный характер, есть кардиофобия, есть невроз. Их и надо лечить. Этим занимаются психиатры и психотерапевты.
Время создания: 05 Февраля 2014 16:48 :: Тип участия: Прямая специальность
Оценок: 2
Мельников Александр Юзефович. врач-сомнолог
врач-сомнолог
Карим, в Вашем случае можно думать о т.н. микроваскулярной стенокардии, или синдроме Х - стенокардии при неизменённых коронарных артериях. Она имеет благоприятный прогноз и лечится теми же препаратами. что и обычная стенокардия. Вопрос только в том, что я не вижу результатов обычной нагрузочной ЭКГ-пробы, да и болевые ощущения не очень напоминают стенокардитические.
Время создания: 05 Февраля 2014 21:33 :: Тип участия: Прямая специальность
Оценок: 1
Александр Александрович. Кардиолог, кандидат медицинских наук. Задать вопрос в WhatsApp: +7-963-255-41-76
Кардиолог, кандидат медицинских наук. Задать вопрос в WhatsApp: +7-963-255-41-76
Перед коронарографией должны были сделать пробу с нагрузкой. Что там было?
***
Колебания конечной части желудочкового комплекса при мониторировании мы
видим не редко. Одного факта наличия этих изменений (тем более при
обычном 3-х канальном мониторе, а не 12-канальном) не достаточно для
установления наличия ИБС.
***
Опишите жалобы подробно.
В Вашей ситуации жалобы и анамнез могут иметь большее значение, чем инструментальные методики.
Время создания: 06 Февраля 2014 19:39 :: Тип участия: Прямая специальность
Оценок: 0
Мнение зала
Диагноз ИБС представляется сомнительным...
   
(Гость) Карим 05.02.2014 17:05
Александр Александрович, холтеровское мониторирование показало, что при нагрузке бывает выраженная депрессиясегмента ST ... вроде бы как раз ИБС.
Только непонятно, почему все это происходит при чистых коронарных артериях? При нагрузке возникает спазм артерии, уменьшая при этом приток крови к сердцу?
В спокойном режиме чувствую постоянное легкое головокружение - читать, думать, сосредотачиваться - сложно, память начала подводить. На ЭКГ (завтра постараюсь выложить) видно, что кардиограмма идет «волной», вершина точки P меняется при каждом сокращении, от этого наверное и идет головокружение..
И главный вопрос.. Можно ли заниматься оздоровительным спортом (не загоняя пульс до предела) с таким диагнозом?
   
Перед коронарографией должны были сделать пробу с нагрузкой. Что там было?
***
Колебания конечной части желудочкового комплекса при мониторировании мы видим не редко. Одного факта наличия этих изменений (тем более при обычном 3-х канальном мониторе, а не 12-канальном) не достаточно для установления наличия ИБС.
***
Опишите жалобы подробно.
В Вашей ситуации жалобы и анамнез могут иметь большее значение, чем инструментальные методики.
   
Карим 06.02.2014 20:42
Вобщем выкладываю по порядку имеющиейся данные:

1. ЭКГ 2010г, когда считали здоровым
http://s020.radikal.ru/i709/1402/42/0a7a7279af08.jpg
http://s018.radikal.ru/i525/1402/3d/c98c421fefce.jpg

2. ЭКГ 2011г., собственно после которой жизнь разделилась на «до» и «после»... Подлинник )
http://s003.radikal.ru/i202/1402/95/2b4a40af0bdc.jpg
http://s51.radikal.ru/i131/1402/fe/704c8e5b0ba5.jpg
http://s018.radikal.ru/i526/1402/71/9feee702f6d4.jpg
http://s09.radikal.ru/i182/1402/36/9e6aeac643b5.jpg

3. После снятия ЭКГ отправился на УЗИ
http://s52.radikal.ru/i137/1402/d3/3789b20c775c.jpg

4. В 2012 году находился на обследовании, Эпикриз:
http://s019.radikal.ru/i618/1402/05/88798d65d138.jpg
http://s57.radikal.ru/i158/1402/81/f7777cd53fef.jpg

5. При проведении обследования в 2012г. проходил коронарографию, вот несколько фотографий, которые выдернул с подарочного диска.
На левой стороне, как я понял, сосуды в обычном состоянии, а на правой, после ввода какого-то средства получился участок с сужением, вроде как спазм. Врач, который проводил процедуру сказал, что это лечится медикаментозно. А вот курирующий меня непосредственно врач возможно об этом не знал. Могу конечно ошибаться.
http://s020.radikal.ru/i705/1402/24/2b4006c84e3b.jpg

5. ЭКГ 2012г.
http://s43.radikal.ru/i101/1402/f1/0229ea2c5298.jpg
http://i053.radikal.ru/1402/9e/95ed120de520.jpg
http://s52.radikal.ru/i137/1402/b5/e4b06cb022a0.jpg
http://s020.radikal.ru/i722/1402/c8/88dcd87b5e78.jpg

5. Холтеровское мониторирование 2013г.
http://s019.radikal.ru/i626/1402/bc/f814a2cd5736.jpg
http://s019.radikal.ru/i613/1402/fb/88aeee3362c4.jpg

Вот как-то так.
Что касается клинической картины: болей нет. Несмотря на то, что в некоторых документах и эпикризе пишут про головную боль - е Так и пишут везде - безболевая ИБС. Тяжесть за грудиной, по описанию похожая на стенокардию иногда бывает, но редко, причем появилось уже в процессе поиска ИБС, думаю из-за серьёзных переживаний.
Экстрасистолы ощущаю ежедневно.
Основное, что заметил - толерантность к нагрузке снизилась вразы, по сравнению с тем же 2010годом.
Усталость ощущаю всегда, организм при нагрузках закисляется быстро.

Можно ли давать физ. нагрузки сердцу и будет ли от этого положительный результат? Или наоборот, только вред?
   
Действительно, похоже на протяжённый спазм в проксимальной трети ПКА... Странно, если в протоколе коронарографии это не отражено. А где протокол? Найдите-ка его. Это, если это так, действительно хорошо лечится - верапамилом.
   
А Гуглину пятёрку Вы поставили? хм... ерунду он написал.
   
Карим 07.02.2014 06:09
Александр Юзефович, протокола коронографии не показывали мне.. и на руках его нет. Только диск с видеофрагментами, из которых собственно и вытащил фотографии.
Просто вспомнил про этот спазм совсем недавно и решил узнать мнения других докторов, т.к. в клинике поставили однозначный и окончательный диагноз, и дальше-глубже больше никто не стал разбираться.

ПС. Гуглину Эдуарду Романовичу пятерку поставил я. И готов поставить каждому, кто тратит своё время на мои проблемы.. Если конечно эти оценки играют какую-то роль ).
   
А где делали коронарографию?
   
Карим 07.02.2014 10:27
В Москве.
   
Можно, конечно. запросить там протокол исследования, но, по всей вероятности, имеет смысл повторить обследование в квалифицированном кардиоцентре - например, в РКНПК.
   
Карим 07.02.2014 19:20
Подскажите, нашел лекарства, которы выписывали - Предуктил, Статин, Бета-блокаторы.
С Вашей точки зрения стоит их пить, или другие можете посоветовать, более эффективные в моей ситуации?
   
Бета-блокаторы при подозрении на вазоспастическую (вариантную) стенокардию противопоказаны, статины - показаний нет, Предуктал - показаний вообще нет ни у кого. Я уже посоветовал препараты, который реально снимают спазмы коронарных артерий - это препараты верапамила.
   
Карим 06.05.2014 08:36
Александр Юзефович, день добрый! Через какое время начинает действовать Верапамил?
Не нанесет ли он вред в моей ситуации?
ПС. Месяц назад перетренировался, теперь периодически ощущаю признаки стенокардии - тянет со стороны сердца, побаливает.
После легких нагрузок проскакивают экстрасистолы. Усталость, утяжеление рук и ног постоянная, что-то типа отечности.
Сделал ЭХО - без изменений, ЭКГ - смещение электрической оси вправо.