Рана послеоперационная

«Хирургия / Хирург»

Вопрос №1052003 :: (31.07.2019 20:41) :: Ответов: 1; Комментариев: 21

Надежда
Муж., 68 лет.
Спб

Здравствуйте, Алексей Васильевич! Еще раз обращаюсь к Вам с вопросами. У нас уже была переписка на эту тему, но у меня чуть-чуть изменился эл.адрес, поэтому задаю вопрос как бы заново, а не продолжаю ранее обозначенную тему (так как неизвестно куда новая переписка). Итак! 8 июля мне была выполнена микрохирургическая операция невролиз локтевого нерва с нейрофизиологическим контролем, транспозиция нерва в локтевую ямку. На 2-й день из п/раны было кровотечение. Образовалась еще одна свежая гематома. Была дважды сделана перевязка. Доктора свежую гематому не откачали, даже не пытались. Мне было сказано, что если еще одна операция, то снова будет гематома, так как я на варфарине (мех. протез митрального клапана, 2 шунта, стентирование ПкА - это все в 2015; РЧА в 2019). С момента операции боль в локте сохраняется (пульсирующая, иногда колющая, каждый день я эту боль чувствую. ФТЛ из-за проблем с сердцем мне не делают. Хирург сегодня сказал, что облегчение будет через 3 месяца. Сидеть выжидать или что-то надо предпринять? В моем возрасте признаков воспаления может не быть. Только боль и локоть на ощупь теплее, чем на другой руке. Я переживаю за воспаление, что для меня хуже? Сегодня сделала новое УЗИ, в тканях есть кальциноз (это от старой гематомы)? Если оставить, то все прилегающие ткани закальцинируются? Гематома организованная, я знаю, что это плохо. Посылаю данные УЗИ нервов до операции и УЗИ тканей после операции. Что Вы можете хорошего или плохого мне сказать? Спасибо заранее!!!

Максимов Алексей Васильевич. Врач-хирург, Москва

Максимов Алексей Васильевич

Врач-хирург, Москва

Исходя из представленной информации и протоколов, моё мнение - необходимо проведение стимуляционной ЭНМГ. Дальнейшая тактика после получения результатов. Если будут выявлены признаки нарушения проводимости по причине сдавления, то потребуется радикальный пересмотр объёма восстановительного лечения.

Время создания: 02 Августа 2019 07:20 :: Тип участия: Прямая специальность

Оценок: 0

Мнение зала

(Гость) Надежда 02.08.2019 09:50

Спасибо! Еще раз попытаюсь послать УЗИ.
https://b.radikal.ru/b03/1908/e6/0d6e9c73e505.jpg

https://d.radikal.ru/d35/1908/2f/b66f660c441c.jpg

(Гость) Надежда 08.08.2019 17:51

Алексей Васильевич, спасибо за Ваше мнение. ЭНМГ скоро сделаю. По данным УЗИ м/т гематома осумкованная (в капсуле)??? Разве она может рассосаться? Болезненность, отечность, твердость сохраняются в локте. Посылаю снимок локтя. Спасибо.

https://c.radikal.ru/c07/1908/18/246bddf65e6c.jpg

Максимов Алексей Васильевич 09.08.2019 10:28

Судя по представленному ранее снимку УЗИ, шансов на консервативное решение проблемы не много, но они есть. В любом случае без ЭНМГ планировать дальнейшую тактику лечения невозможно.

(Гость) Надежда 17.09.2019 18:43

Здравствуйте, Алексей Васильевич! Очень надеюсь получить от Вас консультацию. Хирурги меня совсем озадачили. Кого слушать? Посылаю последнее фото локтя, шов мне совсем не нравится. Не говорит ли изображение о нагноении гематомы? Теперь о приемах у хирургов в динамике. 05.09.19 - прием хирурга АКО. Д-з: организовавшаяся гематома в обл. пр. локтевого отростка. Рекомендовано: Плановая госпит. в хир. отд. для оперативного лечения через отборочную комиссию. 10.09.19. Закл. хирурга общ. отд.: Лигатурный свищ. Консультация хир. гнойного отделения (доктор увидел гной в области шва). 10.09.19. Конс. хирурга в пол-ке по м/ж: Инфильтрат обл.п/о рубца (слегка надавил на шов и тоже увидел гной). Снова консул. у хирурга АКО 12.09.19 - Д-з: Лигатурный свищ п/о рубца. Нагноившаяся гематома? (доктор надавила на шов и тоже увидела гной). Рекомендовано: Оперативное лечение в условиях ГХО стационара. Сегодня, т.е. 17.09.19 консультировалась в этом отд. у гн. хирурга. Заключение: Лигатурный свищ. Доктор удалил нитку (после операции невролиз от 8 июля 19 - наконец-то). Рекомендовано: В настоящее время показаний к оперативному лечению нет. Перевязки с приемом антибиотиков, наблюдение хирруга по м/ж. Консультация по месту первичной операции (т.е. невролиза). Гноя этот доктор не увидел, мои напоминания о гематоме в стадии организации и что она может нагноиться - к сведению не принял. ВОПРОС: 1) Если кол-во гноя было незначительно, то может ли этот процесс сам по себе куда-то уйти (не перейти на нерв или кость???). 2) Вытащенная ниточка была белого цвета, очень тонкая. Могла ли она начать загнивать и образовать гной? Дополняю: боль пульсирующая (но слабее) остается в локте, отек стал меньше, ткань синеватого цвета еще есть (это после снятия м/к в с января 19). ЭНМГ сделаю только 23 -го числа. Пришлю. Спасибо заранее.

https://b.radikal.ru/b08/1909/cc/3c4d3d574ec4.jpg

https://b.radikal.ru/b32/1909/98/4a80521550cd.jpg

Максимов Алексей Васильевич 17.09.2019 20:07

Исходя из представленной информации и фото, однозначно можно говорить о том, что в амбулаторных условиях Вашу проблему не решить. Есть все признаки воспалительного процесса, который нужно купировать в условиях стационара.

(Гость) Надежда 23.09.2019 17:23

Здравствуйте, Алексей Васильевич! Спасибо Вам за Ваше мнение. Я понимаю, что лечиться надо в стационаре по причине того, что был обнаружен гной. Но увы... есть и другие мнения. Сегодня сделала ЭНМГ. По-моему, не совсем все хорошо там. Онемение 5-го и 4-го пальца осталось немного после невролиза, но обследование говорит, что проблема осталась. Доктор хочет через месяц повторить. Что Вы можете посоветовать??? Спасибо заранее!!!

https://b.radikal.ru/b43/1909/8a/b77f6b588995.jpg

Максимов Алексей Васильевич 27.09.2019 12:16

Выяленные изменения могут быть обусловлены не только повреждением самого нерва, но и усугубляться имеющимся очагом воспаления мягких тканей, который не может не оказывать непосредственного влияния на локтевой нерв.

(Гость) Надежда 27.09.2019 17:21

Здравствуйте, Алексей Васильевич! Огромнейшее спасибо за ответ. Конечно, Вы правы. СОЭ от 23.09.19 равно 38, наличие гноя определяли три врача. Но мне все равно пишут, что гнойно-воспалительного процесса нет (это от 25.09.19).
Посылаю два последних заключения УЗИ. Копса 2,8 мм. Это означает, что гематома в капсуле? Заключение УЗИ от 25.09. мне на руки не дали, есть только краткое заключение (воспалительный инфильтрат). Спасибо Вам!!!

https://b.radikal.ru/b23/1909/09/4e8576f5ae97.jpg

Максимов Алексей Васильевич 29.09.2019 12:24

Выявленное образование - абсцесс. Его нужно вскрывать и дренировать. Об этом неоднократно писал.

(Гость) Надежда 27.09.2019 20:06

P.S. СОЭ = 38 (это кровь из пальца, там норма до 10).

(Гость) Надежда 29.09.2019 17:36

Алексей Васильевич, спасибо огромное за ответ! С Вашими мнениями я полностью согласна, все симптомы гнойного воспаления остаются. И я давно знаю, что этот диагноз ставится по клиническим признакам, а они присутствуют. С понедельника начну снова по кругу ходить к докторам. Спасибо, спасибо, спасибо!!!

Максимов Алексей Васильевич 03.10.2019 19:06

Успеха Вам. Держите меня в курсе. Чем смогу - помогу.

(Гость) Надежда 04.10.2019 21:22

Здравствуйте, Алексей Васильевич! Держу Вас в курсе. 01.10.19 была в пол-ке по м/ж у зав. хир. отделением. Терапевт направила с диагнозом Абсцесс локтя (по cito). Хирург ознакомился с данными кл. крови и УЗИ. Порекомендовал делать примочки Димексид 30 мл + Цефтриаксон 2 раза/день по 20 минут. Сказал, что у меня вторичный свищ, и что нужно вскрывать и очищать. Сегодня (04.10.19) еще один прием, доктор назначил антибиотик Ципрофлоксацин. Не забыл сказать, что вскрытие нужно. Следующий прием назначил на 09.10.19. О времени лечения в стационаре пока ни слова, а я сама себя в стационар положить не могу. ВОПРОС: оправдана ли такая тактика лечения? Если вскрывать, то зачем выжидать чего то? Сегодня приятельница сделала новое фото локтя. По-моему, улучшений там нет. Спасибо Вам заранее.

https://a.radikal.ru/a06/1910/3d/c80295919a1e.jpg

Максимов Алексей Васильевич 05.10.2019 09:44

Наличие абсцесса ВСЕГДА является показанием для его вскрытия в ЭКСТРЕННОМ порядке. Допускается предоперационная подготовка в течение суток. Тактика Вашего хирурга мне не понятна.

(Гость) Надежда 25.10.2019 23:18

Здравствуйте, Алексей Васильевич! В стационар меня не берут, считают, что все само пройдет. Пишут, что отека нет, воспаления нет, лейкоцитоза нет (в моем возрасте его может и не быть). Повышения t-ры ждут, а она у меня 35,2-35,4. Все ОКей! СОЭ от 16.10.19 из пальца 52 мм/ч (при норме до 15). Доктор считает, что причину «ищите в другом месте». Отек стал меньше, боль пульсирующую ежедневно чувствую, синюшность небольшая остается. Для меня норма СОЭ всегда была 10-15. В каком месте искать?!! Посылаю последнее заключение хирурга и УЗИ. Пишут все время разные заключения. Сейчас еще и тромб нашелся. Узист считает, что он сам рассосется. Так ли это? Я без руки не останусь с такими докторами? Спасибо заранее!

https://d.radikal.ru/d28/1910/9e/d0efc627dd70.jpg

https://a.radikal.ru/a39/1910/1f/ff9a1a697125.jpg

https://c.radikal.ru/c27/1910/25/1e4736ddd455.jpg

Максимов Алексей Васильевич 26.10.2019 15:42

Повышенная скорость оседания эритроцитов говорит о наличии воспалительного процесса в организме.
По протоколам УЗИ отмечается некоторая положительная динамика в отношении размеров образования. Но радикальных изменений не произошло. Тромбоз медиальной подкожной вены никакой угрозы не представляет. Обычно такие тромбы рассасываются полностью или частично (частичная или полная реканализация), и даже если этого не произойдёт, то никаких проблем в плане угрозы здоровью представлять не будет.
Что касается причины ускоренной СОЭ - наиболее вероятная - хронический воспалительный процесс в области предплечья.
(Но провести контрольные Маммографию, R-гр органов грудной клетки, УЗИ ОБП, ЭГДС и ФКС в плановом порядке не помешает).

(Гость) Надежда 27.10.2019 22:06

Алексей Васильевич, спасибо огромное за ответ! Так как тромб меня озадачил, то я решила сделать УЗИ с эластографией. Данные посылаю. Гематома в плотной капсуле - это м.б. при существовании длительной гнойной гематомы? Сомнений нет, что в итоге абсцесс. Эта гематома сама не рассосется, я это понимаю (много уже прочитала про эту проблему), но почему мои доктора не «хотят» это понимать? Именно пульсирующая боль в локте м.б. при гнойной Г. или при аневризме сосуда (надеюсь, что этого нет). Других очагов воспаления у меня нет сейчас. Доктор, который сейчас делал УЗИ считает, что можно ФТЛ даже с нагреванием (хотя до этого мне говорили доктора «не греть». Он же считает, что можно массаж делать. Я не могу с этим согласиться. Капсула толстая, но все равно содержимое гематомы может попасть в кровяное русло, считаю, что это опасно. При посеве мочи в мае этого года обнаружена грам- палочка – протей (Proteus mirabilis 10^5 KOЭ). Воспаление может протекать с интоксикацией. По анализам часто повышены молочная кислота, мочевина, креатинина, эритроциты уменьшаются, иногда белок мочи и эр. Так и до сепсиса уже недалеко. Вопрос: нужен ли массаж, ФТЛ или что-то еще? Спасибо Вам огромное. Я Вас уже, наверно, замучила вопросами?

https://b.radikal.ru/b03/1910/37/39874b49ca9b.jpg

Максимов Алексей Васильевич 29.10.2019 11:30

Поскольку гематома покрыта фиброзной капсулой, а в представленном протоколе УЗИ и снимках именно так и есть, то никакие физиопроцедуры исправить ситуацию не смогут. В связи ситем, что гематома покрыта капсулой, рассосаться она не сможет. Такое невозможно даже теоретически. Мало того - любое нагревание приведёт к абсцедированию.
Что касается показателей СОЭ, то они вполне могут быть обусловлены воспалением в мочевом пузыре и почках.

(Гость) Надежда 29.10.2019 15:28

Спасибо огромное, Алексей Васильевич, за ответ. Сегодня была на приеме, где мне предложили ФТЛ. Я отказалась, значит права. Спасибо, спасибо, спасибо.

(Гость) Надежда 29.10.2019 16:31

P.S. На сколько я понимаю, то капсула - это защитная реакция здоровой ткани для защиты этой же ткани от содержимого гематомы, т.е. капсула образуется при абсцессе? Так??? Капсула есть, а абсцесса нет. Такое может быть?!

Максимов Алексей Васильевич 31.10.2019 19:18

Капсула формируется не только вокруг абсцесса, но и вокруг гематомы, серомы, инородного тела.

Полная версия страницы »»»