Симптомы, диагооз и вопросы

«Другие консультации / Эндокринолог»

Вопрос №1080019 :: (20.11.2020 12:58) :: Ответов: 1; Комментариев: 24

Андрей
Муж., 37 лет.
Саратов

Здравствуйте.

Проблемы: множественные возникновения стрий на бедрах, низ живота и бока; увеличение веса за год на 25 кг. (Был 100кг, сейчас - 125 кг); плохозаживающие раны на ногах; постоянное возникновение пятен (скорее пигментных) не понятной природы на ногах; чувство голода сразу после приема пищи; боль в сосках при надавливании (выделений, покраснений, припухлостей никаких нет).

Анализы на гормоны:
Глюкоза (фторид): 5.68 ммоль/л
Гликированный гемоглобин: 5.1 %
Индекс HOMA-IR: 13,0+
Инсулин: 51.5++ мкЕд/мл
ТТГ: 3.930 мкМЕ/мл
Тестостерон: 2.040-- нг/мл
Пролактин: 10.0 нг/мл
АКТГ: 23.3 пг/мл
Кортизол: 19.3 мкг/дл
Кортизол (сданный на сл.утро после приема 2 табл.дексаметазона): 0.7 мкг/дл

Биохимия крови:
Общий белок: 76
Мочевина: 2.25
Холестирин: 6.2
Креатинин: 102
Билирубин общий: 12.7
Билирубин связанный: 2.4
АСТ: нет результата (отсутствие реактивов)
АЛТ: нет результата (отсутствие реактивов)
Амилаза: 46
Щелочная фосфотаза: 204
Глюкоза: 4.64
СРБ: отр.
РФ: нет результата (отсутствие реактивов)
Кальций: 1.27
ГГТ: 25

Сначала было подозрение на болезнь/синдром Иценко-Кушинга, но малая дексаметазоновая проба показала снижение кортизола аж в 28 раз. Врач ставит «ожирение 2 ст. И инсулинорезистентность», назначив при этом метформин по 850мг. утром и вечером в течение 6 месяцев.

Ездил в Областной эндокринологический центр г.Саратова. Не хочу ставить под сомнения компетентность врача, но вопросы напрашиваются сами собой:
1). Разве может повышенный уровень инсулина и запредельная инсулинорезистентность стать причинами возникновения плохо-заживающих ран и ссадин, а особенно образованию стрий???
2). Причем здесь высокий инсулин и повышенная инсулинорезистентность и боли в молочных железах???

На свои вопросы я не получил ответов на приеме у врача. На несостыковки возникали вопросы и в конце мне сказали «не буду вас больше задерживать». Сама не знает, так еще и выгоняет, врач называется.

Помогите, пожалуйста, разобраться, может что посоветуете.

Иванов Александр Иванович

эндокринолог

Здравствуйте.
1. Как ранее обсуждалось в предыдущих вопросах, такой уровень инсулина, который может вызвать очень быстрый рост массы тела и как следствие образование стрий, бывает при опухолях, а не при обычном ожирении. При обычном ожирении повышение уровня инсулина тоже почти всегда есть, но вот стрий обычно нет. Поэтому если бы меня спросили, связано ли повышение инсулина в общем со стриями в общем, я бы сказал, что нет. В любом случае, очный врач назначил вам лечение. Попробуйте его использовать хотя бы пару месяцев. Не важно даже, что объяснение не вполне логично. Метформин при ожирении с дополнительными факторами риска - не повредит, по крайней мере.
2. Связать уровень инсулина и грудные железы еще сложнее. Посмотрите в протоколе вашего осмотра в центре, описана ли в грудных железах железистая ткань, если очный врач ваши грудные железы ощупала. Пока я бы предположил, что у вас в какой-то момент был повышен уровень пролактина или эстрадиола, и тогда железистая ткань образовалась, а сейчас указанные гормоны в норме, а железистая ткань никуда не делась. Но может оказаться, что дело не в этом. Заочно сложно угадать. Определить, есть ли в грудной железе железистая ткань, можно либо по УЗИ, либо на ощупь с помощью врача. Это может быть хирург, например, т.е. не обязательно эндокринолог.
По поводу пятен на ногах - в порядке ли у вас сосуды ног? То есть нет ли варикозного расширения вен, например? Не мерзнут ли ноги отдельно от тела? Ну или проще: не говорил ли вам хирург на очном осмотре, что вас какие-нибудь проблемы с кровообращением в ногах? Извините, что совсем по-бытовому.

Время создания: 20 Ноября 2020 18:24 :: Тип участия: Прямая специальность

Оценок: 0

Мнение зала

(Гость) Андрей 20.11.2020 18:41

Врач ощупала грудные железы, посмотрела и спросила нет ли каких-то выделений и на этом все закончилось. Трлько сказала в слух, что «гинекомастия-то есть». Ни на какое узи меня не отправили. Мне дали выписку из амбулаторной карты после приема, в ней нет ни слова про грудные железы и гинекомастию.

На сосуды ног вроде не жалуюсь. Варикозного расширения нет. Конечности у меня часто мерзнут, но так было с 13 лет, сейчас мне 37. У нирурга я и не был, а зачем, если никто и никогда к нему не отправлял.

Иванов Александр Иванович 21.11.2020 12:00

Гинекомастия - это увеличение грудных желез у мужчины.
Бывает ложная, за счет жировой ткани, и истинная, за счет железистой ткани.
Неприятные ощущения, включая боль, могут давать обе.
Ложная уменьшается или исчезает при снижении веса.
Истинна обычно не исчезает полностью при снижении веса, и, в таком случае, корректируется хирургически: железистую ткани удаляют.

По сосудам ног логика предположения была следующая: пятна - это окрашивание, то есть откуда-то должен был взяться пигмент. Чаще всего пигмент берется из крови. Кровь - в сосудах. При проблемах с сосудами кровь может оттуда выходить. Допустим, это причина окрашивания синяков и ссадин - там тоже повреждение сосудов.
Однако, предполагать я могу много чего, а осмотр может быть только очно.

(Гость) Андрей 20.11.2020 19:02

В Областной эндокринологический центр г. Саратова я поехал для того, чтобы как минимум выяснить мои проблемы со здоровьем второй год подряд и что мне делать дальше. Я недеялся на консультацию высококвалифицировпнных специалистов, а мне тупо поставили диагноз «ожирение» о котором я и так знаю. 350 км. в одну сторону и столько же обратно, результат - нулевой. В конце я спрашивал, может мне к гастроэнтерологу обратиться или к психотераревту повторно. И знаете, что мне ответили? Врач сказала, что мне нужно отдохнуть и отвлечься. Слов нет.

Иванов Александр Иванович 21.11.2020 12:11

Выше областного эндокринологического центра только федеральные, типа НМИЦ Эндокринологии в Москве. Не думаю, что ехать туда будет оправданно.
Мои знания в гастроэнтерологии и психиатрии недостаточны, чтобы заочно предположить, будет ли в повторных консультациях смысл. Но если исходить из той логики, что вы будете пересдавать анализы, то и консультации этих врачей следует повторить.
Организация консилиума возможна 2 путями: по инициативе снизу, т.е. один из врачей сам собирает коллег других специальностей (обычно в пределах одного учреждения, например, той же областной больницы), и они проводят консилиум, либо по инициативе сверху, т.е. врачи получают указания от руководителя (запрос из территориального фонда ОМС) на проведение такого консилиума. Когда я ранее предлагал вам позвонить по телефону, указанному на полисе ОМС, я и этот вариант имел в виду.

(Гость) Андрей 20.11.2020 19:17

Метформин, как и любое другое лекарство имеет ряд побочных эффектов и противопоказаний. К примеру, его нельзя пить при печеночной недостаточности (исходя из инструкции), а у меня сдавливает и ноет правое подреберье с апреля прошлого года. И зная это, на вопрос может мне еще к гастроэнтерологу сходить, мне отвечают «про отдохнуть и отвлечься». Ну помрет пациент и что?

Иванов Александр Иванович 21.11.2020 12:16

Оценить функцию печени можно по уровню АЛТ и АСТ. В некоторой, более косвенной степени - по билирубину, общему белку, ГГТ. также по УЗИ печени (УЗИ брюшной полости).
Косвенно у вас нет противопоказаний к приему метформина со стороны печени. Точнее - с результатами АЛТ и АСТ.

(Гость) Андрей 21.11.2020 17:22

Биохимию я пересдам (в моем анализе как раз отсутствует АЛТ и АСТ). Узи брюшной полости также сделаю, т.к. ноющая боль именно оттуда. И даже если все будет в норме все равно схожу к гастроэнтерологу хотя бы за советом.
Александр Иванович, скажите, пожалуйста, есть ли в моем случае смысл пересдавать анализ на гормоны? Анализ на гормоны я сдавал в Гемотесте. Сдавались: ТТГ, Индекс HOMA-IR, Глюкоза, Гликированный гемоглобин, Пролактин, Тестостерон, Кортизол, АКТГ. Все ли мне пересдать или что-то конкретное из этого? Может еще сдать на какой-то гормон, который не указан? Или смысла в пересдаче анализов нет?

Иванов Александр Иванович 21.11.2020 22:53

Если исходить из симптомов, то можно пересдать пролактин (потому что грудь), тестостерон общий (потому что зуд), кортизол, АКТГ и глюкозу (потому что растяжки). Хотя кортизол у вас сдан дважды фактически, так что можно и без него.

(Гость) Андрей 21.11.2020 22:56

Спасибо за ответ.

(Гость) Андрей 21.11.2020 20:01

И зуд мошонки и промежности сегодня в полной мере вернулся.

Иванов Александр Иванович 21.11.2020 23:00

Я подумал, что на самом деле от консультации в областном эндокринологическом центре есть еще польза, которая не очень очевидна.
Вас осмотрел, вероятно, один из самых опытных (раз работает в таком учреждении) эндокринологов в вашем регионе (хороший или плохой это специалист - не обсуждаем, исходим из того, кто вам сейчас доступен для проведения очной консультации). Он(а) ничего из эндокринных заболеваний кроме ожирения не увидел(а) - раз такой диагноз написал(а) - и не заподозрила - раз не назначил(а) новых обследований по своей части.
То есть возрастает вероятность найти причину в других органах и системах, не эндокринных.
Но это, конечно, если исходить из формальной логики, а как на самом деле, мне заочно сложно угадать.

(Гость) Андрей 21.11.2020 23:33

Может быть. Я так подозреваю, что и гастроэнтеролог ничего не найдет и как в прошлом году отправит меня к психотерапевту. Но меня очень сильно тормозит поход к психиатру, потому что ерунда со стриями и болью в сосках начились фактически сразу после снижения дозировки психотропных препаратов. Не знаю, может это побочка такая, но тогда почему она так долго длится. Вопросов больше, чем ответов. Я когда у эндокринолога в эндокринологическом центре сказал, что только сон обнуляет на 99% все мои болевые и дискомфортные ощущения, она сказала, что это как раз говорит о наличии психогенного фактора, а не органической патологии. Еще очень сильно тормозит поход к психиатру то, что она никогда не говорит сдавать анализы, но назначает при этом препараты с кучей противопоказаний и побочных эффектов. И таким образом, можно лечить мозги, а тем временем патология какого-нибудь органа будет усиливаться.

(Гость) Андрей 20.11.2020 19:48

Вот смотрите, Александр Иванович, мои жалобы:

1). Сдавливание правого подреберья спереди и сильнейший дискомфорт и ноющая боль всей правой стороны (начиная от солнечного сплетения вплоть до правой лопатки сзади). Все это усиливается после физической нагрузки.

2). Иногда сдавливание солнечного сплетения, которое сопровождается каким-то беспокойством. Но сейчас это уже редко и очень редко.

3). Колющая боль в солнечном сплетении справа (чуть выше мочевидного отростка и правее). Возникает, когда появляется сдавливание солнечного сплетения. Сейчас уже редко.

4). Боль в сосках, при надавливании резкая боль. Постоянно.

5). Стрии на внутренней стороне бедер, на боках и внизу живота (они широкие, багровые). На данный момент прогрессируют (все больше и больше).

6). Постоянное появление пятен непонятной природы гл.образом на ногах. Не проходят, а только прогрессирует. Очень длительное заживление ран на ногах (содрал кожу - заживало 2 месяца). Но это только на ногах!

7). Мурашки в правом подреберье. После физической нагрузки у меня начинает ныть правое подреберье, и когда я ложусь отдохнуть, то в момент расслабления появляются мурашки и прям спазмы какие-то. Сейчас это уже редко.

И на этом основании мне выносится диагноз: «Е66.0. Экзогенно-конституционное ожирение 2 ст., прогрессирующее течение. Синдром инсулинорезистентности».

Просто слов нет. Даже если бы я не сказал ни слова (про боль в сосках или стрии, к примеру), а просто бы молчал, то при просмотре анализов был бы поставлен точно такой же диагноз.

Иванов Александр Иванович 21.11.2020 12:37

Как правило, у врачей узкая специализация. Если, допустим, эндокринолог, видит симптомы, которые не может связать с эндокринными заболеваниями, он может либо направить к другому узкому специалисту (если хотя бы предполагает, в чем проблема), либо направить к терапевту/врачу общей практики. Это как должно быть в теории. На практике может быть как угодно. Почему к терапевту - потому что предполагается, что это самый сильный специалист, знающий обо всех заболеваниях, но без подробностей. Вариант Б - сбор консилиума.

(Гость) Андрей 22.11.2020 09:04

Вот, что, например, пишут про дулокситин, который я принимал по назначению психиатра фактически с января по 5 сентября.

«Мы представляем случай 23-летнего пациента мужского пола с 3-летней историей нервной булимии и серьезным депрессивным расстройством, у которого развился гипогонадизм и гинекомастия при лечении дулоксетином. Что касается течения заболевания, мы предполагаем, что дулоксетин мог способствовать развитию гипогонадизма и гинекомастии через пролактин-независимый механизм.

Здесь мы сообщаем о случае 23-летнего мужчины с 3-летней историей нервной булимии и серьезным депрессивным расстройством, у которого лечение Дулоксетином в дозе 30 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев, и у него развилась значительная двусторонняя гинекомастия. Так как концентрации пролактина и тестостерона в сыворотке были нормальными, и этиологическая роль дулоксетина не считалась возможной, дулоксетин был продолжен, и была выполнена двусторонняя мастэктомия. Через 4 месяца пациент снова пожаловался на припухлость и болезненность в груди. Эндокринологическое обследование было повторено, и теперь было выявлено снижение концентрации тестостерона в сыворотке, уменьшенный объем яичка, и в остальном нормальные результаты. Масса тела составляла 63 кг при росте 179 см. Неврологический статус, включая обонятельную функцию, был в норме. МРТ черепа, включая гипофиз и обонятельные луковицы, не был заметен. Был поставлен диагноз гипогонадотропный гипогонадизм. Поскольку альтернативной этиологии выявить не удалось, дулоксетин был остановлен. После удаления дулоксетина отеки и болезненность исчезли в течение 3 недель.»

Я, например, тоже принимал дулокситин и тоже в дозировке 60 мг/сутки.

А, например, в иструкции к другому препарату, который я также принимал, - сульпириду, среди побочных эффектов прямо написано, что и он может приводить к развитию гинекомастии.

Ранее как раз про сильпирид писал Никишин А.А., который прямо ответил - то, что сейчас происходит это действие таблеток, которые я принимал. (Ссылка: https://www.consmed.ru/psihoterapevt/view/1079239/)

Иванов Александр Иванович 23.11.2020 18:09

У большинства лекарств есть побочные эффекты. У более новых их несколько меньше, у более старых - несколько больше.
Когда препарат назначают, то исходят из того, что он больше поможет, чем повредит (т.к., грубо говоря, лечебное действие возникает у 90%, а побочное у 1%). На самом деле частоты, с которыми побочные эффекты возникают, прямо указаны в инструкции, только не числами, а словами: часто, редко, очень редко и т.п. Перевод этих слов в числа там тоже дается.

То есть задача врача подобрать конкретный препарат к конкретной ситуации так, чтобы он больше помог, чем навредил.

(Гость) Андрей 25.11.2020 12:42

Здравствуйте.
Александр Иванович, сегодня пришел результат биохимии. Прокомментируйте, пожалуйста.

Биохимия крови:
Общий белок: 71
Альбумин: 36
Мочевина: 2.01
Холестирин: 4.7
Креатинин: 130
Билирубин общий: 8.8
АСТ: 34
АЛТ: 66
Амилаза: 48
Щелочная фосфотаза: 241
Глюкоза: 4.46
СРБ: отр.
ГГТ: 25

По сравнению с анализом на биохимию 2-х недельной давности (в шапке вопроса в самом ваерху) у меня:
1). Подает мочевина
2). Снижается холестирин
3). Сильно вырос креатинин
4). Упал билирубин общ.
5). АЛТ выше нормы
6). Сильно выросла щелочная фосфотаза

О чем это может говорить? В поликлинике сильно удивились от идиотского диагноза «ожирение», который мне поставили в Областном эндокринологическом центре. Может что посоветуете, я как слепой котенок.

(Гость) Андрей 25.11.2020 22:10

И еще. Последние 5 дней стала прыгать температура тела - от 36.5 до 37.6. Температура не держится постоянно - она то повышается, то снижается. Пока помогает горячий чай чай с лимоном.

Иванов Александр Иванович 26.11.2020 13:39

Таких изменений или такой динамики, которая неопровержимо бы указала на какое-то заболевание, в этих результатах анализов нет. То есть такое увеличение креатинина и ЩФ может быть в рамках функциональных изменений у здорового человека, а уровни АЛТ и АСТ недостаточны для того, чтобы говорить о существенных проблемах с печенью.
Вы можете почитать про АЛТ тут: https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/486/2222/ на вкладке "Интерпретация результатов" и там же про ШФ: https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/486/2234/

Оба фермента - АЛТ и ЩФ - используются в организме много где, поэтому повышение их в крови может быть при разрушении разных клеток, в том числе и в рамках физиологических процессов. Креатинин повышается при разрушении мышечной ткани. То есть может и при физиологических процессах: употребление в пищу мяса, внутримышечные инъекции.

Так что, к сожалению, исключены еще несколько причин для ваших симптомов, а причина их не обнаружена.

(Гость) Андрей 26.11.2020 13:51

Вы понимаете, что у меня все тело ноет? Если по вашему тот или иной парамет анализов ни о чем не говорит, то зачем тогда его вообще сдают? Очевидно, что не просто так.

Иванов Александр Иванович 26.11.2020 14:05

Вы сдали анализы на АЛТ и АСТ чтобы уточнить, есть ли нарушение функции печени как причина ваших симптомов. Вы получили результат. При его оценке и сопоставлении с остальными результатами и симптомами очный врач, наиболее вероятно, сделает заключение о том, что причина не в функции печени.
Если так будет понятнее, что я имею в виду.

(Гость) Андрей 26.11.2020 14:06

ПО ССЫЛКАМ, КОТОРЫЕ ВЫ ПРИСЛАЛИ

Повышение значений ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФОТАЗЫ:
Патология костной ткани (с повышением активности остеобластов или распадом костной ткани): болезнь Педжета (деформирующий остеит), остеомаляция, болезнь Гоше с резорбцией костей.
Первичный или вторичный гиперпаратиреоз.
Рахит.
Заживление переломов.
Остеосаркомы и метастазы злокачественных опухолей в кости.
Заболевания печени (цирроз, некроз печёночной ткани, первичная гепатокарцинома, метастатический рак печени, инфекционные, токсические, лекарственные гепатиты, саркоидоз, туберкулез, паразитарные поражения).
Внутри- и внепечёночный холестаз (холангиты, камни желчных протоков и желчного пузыря, опухоли желчевыводящих путей).
Нарушения питания (недостаток кальция и фосфатов в пище).
Цитомегалия у детей.
Инфекционный мононуклеоз.
Инфаркт лёгкого, почки.
Физиологическое (у недоношенных, детей в период быстрого роста, у женщин в последнем триместре беременности и после менопаузы).
Приём гепатотоксичных препаратов: метотрексат, хлорпромазин, антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды. больших доз витамина С. магнезии.

Повышение значений АЛТ:
Некроз печёночных клеток любой этиологии (вирусный гепатит, токсическое поражение печени и др.).
Шок, гипоксия (например, астматическое состояние).
Правосердечная недостаточность.
Обширная травма.
Цирроз печени.
Механическая желтуха.
Рак печени (первичный и метастатический).
Обширный инфаркт миокарда.
Миокардит.
Миозит.
Миодистрофия.
Жировой гепатоз.
Хронический алкоголизм.
Выраженный панкреатит.
Тяжёлые ожоги.
Гемолитические заболевания (иногда).
Преэклампсия.
Филариаз.
Редкие метаболические заболевания (дефицит лизосомной кислой липазы, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше и др).
Гепатотоксические лекарственные препараты, препараты, вызывающие холестаз, многие другие лекарственные препараты, применение которых может повышение уровня фермента, обычно временное, но в некоторых случаях указывающее на гепатотоксический эффект (в т.ч. антибиотики, средства химиотерапии, наркоза и пр.).
Внутримышечные инъекции (небольшое повышение уровня фермента).

И вы говорите, что повышение этих уровней ни о чем не говорит???
Да у меня температура тела скачет и все тело ноет. Я фактически не трудоспособен, потому что пройдя на улице 100-150 метров, мне хочется лечь прямо на асфальт. И этот ни о чем не говорит???

Иванов Александр Иванович 26.11.2020 14:17

Я говорю, что там описаны все возможные причины для любых превышений. Я говорю, что такие превышения, как у вас, достаточно небольшие по сравнению с верхней границей нормы, вряд ли объясняют, в чем проблема, несмотря на тот список, который я, безусловно, читал перед тем, как дать вам ссылку.

Я говорю о том, что ваши симптомы я заочно не могу объяснить теми отклонениями в анализах, о которых вы спрашиваете, либо связать с ними.

Если вам кажется, что я неправ, вы можете проконсультироваться у других специалистов.

(Гость) Андрей 26.11.2020 14:21

Знать бы только у каких... Ладно, спасибо вам за ваши ответы и терпение.

Полная версия страницы »»»