Стриктура главного панкреатического протока, хронический билиарнозависимый панкреатит

Здравствуйте! Маме 68 лет, много лет уже беспокоят постоянные боли в верхнем отделе живота, опоясывающего характера. Вот результаты ее обследований:

Эндоскопическая ультрасонография панкреатобилиарной зоны
Диагноз: Опухоль БДС? Болевой синдром незначительно выражен.
ПРОТОКОЛ от 05.09.2011
Местная анастезия ротоглотки: лидокаина 10% р-р (spray) - 3 дозы. Эндоскопическое оборудование: эхоэндоскоп UM-20
Диагностическое исследование:
Желчевыводящие протоки осмотрены на всем протяжении. Холедох до 5-8 мм, стенка ровная, просвет гомогенный. На уровне терминальных отделов определяется утолщение стенки до 3 мм, за счет объемного образования, распространяющегося из БДС. Здесь дифференцировка слоев не определяется. Объемное образование распространяется на терминальные отделы ГПП с незначительной их компрессией.
БДС: на уровне слияния ГПП и холедоха определяется объемное образование до 11 мм в диаметре, неоднородной гипоэхогенной структуры.
Поджелудочная железа: Паренхима однородная, изо- гиперэхогенной эхоструктуры. Капсула четко определяется, несколько уплотнена. Панкреатический проток в головке, теле и хвосте до 3,0-2,5-2,5 мм соответственно, стенка протока не утолщена, гиперэхогенная.
При сканировании регионарных сосудистых структур, а также в печеночно-двенадцатиперстной связке (чревный ствол, селезеночная, печеночная, верхняя брыжеечная артерия, а также конфлюэнца портальной вены, селезеночная и левая почечная вена) увеличенные лимфатические узлы не определяются.
Диагностический вывод:
1. Эндосонографическая картина соответствует объемному БДС с инфильтрацией терминальных отделов холедоха и главного панкреатического протока.
2. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.
Осложнения вмешательства / исследования: не отмечены.
Рекомендации: с учетом эндоскопической и ультразвуковой картины, наиболее рациональным способом морфологической верификации диагноза является ЭРХПГ+внутрипротоковая браш-биопсия.

Гастродуоденоскопия, ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование 1ст.сложности (пластиковый стент)
ПРОТОКОЛ от 24.10.14
Исследование проводилось аппаратом: Видеоколоноскоп CF-Q150I 2100620
В анмезе ЭПСТ, холецистэктомия. 09.2011 выполнена внутрипротоковая брашбиопсия ГПП, стентирование ГПП, 11.2011 повторная биопсия ГПП, стентирование ГПП, 03.2012 биопсия, стентирование гпп.
В/в анастезия + ИВЛ
Эндоскоп тип JF-q150 свободно проведен в пищевод, затем в желудок. В желудке небольшое количество прозрачной пенистой жидкости желтой окраски, просвет не изменен, перистальтика равномерная прослеживается по всем стенкам в нижней трети тела и антральном отделе. Складки средней величины, продольно ориентированы, извиты, расправляются при гиперинсуффляции полностью. Слизистая оболочка умеренно отечна, очагово гиперемирована, многочисленными очагами гиперплазии. Привратник округлой формы не деформирован, раскрывается до 18мм. Луковица 12п.к. обычной формы, не деформирована, слизистая оболочка ее розовой окраски, бархатистая. Верхний изгиб 12п.к. хорошо выражен, постбульбарные отделы не деформированы, в просвете определяется прозрачная, светлая желчь. Складки невысокие, слизистая оболочка розовая, бархатистая. МДС не дифференцируется.
Площадка ТОХ до 6x10мм с явлениями регенраторной гиперплазии. Устье ТОХ щелевидное расположено проксимально. Устье ГПП расположено на 2мм дистальнее до 1мм. Канюляция ГПП, Вирисунгография: ГПП в области головки ПЖ сужен до 1мм, на протяжении 2,0см, в теле расширение до 3-5мм. Санторниев проток хорошо выражен.
Рентгеноэндоскопический диагноз: состояние после ЭПСТ, холецистэктомии. Субкомпенсированный стеноз устья ГПП. Хронический панкреатит осложненный развитием стриктуры ГПП в терминальном отделе. Доброкачественный стеноз ТОХ.
ПЛАН: бужирование ГПП, эндопротезирование ГПП.
ХОД: Бужирование ГПП (7 и 8,5Fr) выполнено эндопротезирование ГПП стент 8,5Fr- 7см.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Доброкачественный стеноз главного панкреатического протока, супрастенотическое расширение ГПП, состояние после ЭПСТ, дуодено-панкреатического дренирования.
РЕКОМЕНДАЦИИ: наблюдение гастроэнтеролога. Замена стента в сроки от 4-9мес.

Выписной эпикриз от 19.05.2015
Диагноз: К87.1
Основное заболевание: Доброкачественная стриктура главного панкреатического протока. Хронический рецидивирующий билиарнозависимый панкреатит. Стентирование главного панкреатического протока 09.2011г. Замена стента 12.2011, 04.2012, 11.2012, 06.2013, 10.2014.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 2. Хронический гастродуоденит вне обострения

Жалобы: при поступлении на постоянные боли в верхних отделах живота

Анамнез болезни:
Считает себя больной с 1995 года, когда впервые появилась постоянная тупая боль в правом подреберье, эпигастральной области и левом подреберье. В 1998 году в плановом порядке выполнена лапараскопичсекая холицестэкомия. Начиная с 2000 года отмечает вновь появление и усиление вышеуказанных жалоб. Установлен диагноз хронического панкреатита. С 2000 года хронический панкреатит, многократные обострения. В 2004 выполнена ЭПСТ по поводу стенозирующего папиллита с непродолжительной положительной клинической динамикой. До 2006 ремиссия заболевания. В 2006 году отметила вновь появление вышеуказанных жалоб. Неоднократно проходила обследование и лечение в условиях хирургического и гастроэнтерологического стационаров с кратковременными улучшениями. С 2006 частые обострения хронического панкреатита. С 2010 года наблюдается по поводу дивертикулеза левой ½ ободочной кишки. В 2011 при обследовании в КБ № 83 ФМБА, выявлена стриктура главного панкреатического протока, стеноз ТОХ, оперированный БДС. Выполнено РХПГ, МРТ, ЭндоУЗИ, выявлено расширение главного панкреатического протока, произведена гастродуоденоскопия, ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование 1 ст. сложности главного панкреатического протока – установлен пластиковый стент. По данным цитологического исследования - атипичных клеток не выявлено. В декабре 2011, в апреле и ноябре 2012, июне 2013 - замена стента панкреатического протока. В октябре 2014 - выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование. С мая 2015г беспокоят боли опоясывающего характера в верхних отделах живота. Стационарное лечение в хирургическом отделении МСЧ-21 - без эффекта. Направлена для решения вопроса о замене стента.

Перенесенные заболевания: Постинтубационный неполный разрыв мембранозной части надбифуркационного отдела трахеи от апреля 2012года. Хронический эрозивный гастродуоденит. Дуодено- гастральный рефлюкс. Артериальная гипертония II ст, риск 2. ДЭП 2 ст смешанного генеза.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Объективный статус: Состояние больного: удовлетворительное. Тошноты и рвоты нет. t-36.6C Кожные покровы обычной окраски. ЧД-18 мин, хрипов нет. Гемодинамика стабильная ЧСС 72/мин, АД-120/80. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, без перитонеальных явлений. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных исследований:
18.05.2015: Панк. А мил. крови - 28 Ед/л, Биохимия крови: 12.05.2015, Билирубин общ. - 13.8 мкмоль/л, Билирубин пр. - 4.0 мкмоль/л, ЩФ - 96 Ед/л, Общ. белок - 75 г/л, Мочевина - 4.1 ммоль/л, Креатинин - 66 мкмоль/л, Холестерин - 4.8 ммоль/л, ГГТП - 33 Ед/л, AJIT - 25 Ед/л, ACT - 22 Ед/л, ЛДГ - 233 Ед/л, Глюкоза - 4.6 ммоль/л, Билирубин непр. - 9.8 мкмоль/л. Короткая коагулограмма: 12.05.2015, АЧТВ - 29 сек (норма: 25 - 35); Протромб.время - 10.9 сек (норма: 9.8 - 15); Протромбин по Квику - 106 % (норма: 70 - 130); MHO - 0.9 Ед (норма: 0.8 - 1.2); АДФ-агрегация - 55 % (норма: 55 - 80); Фибриноген - 3.2 г/л (норма: 2 - 4); Тромбиновое время - 16 сек (норма: 11-18).
Данные инструментальных исследований: УЗИ гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа, без селезенки), 12.05.2015: Состояние после холицестэктомии. Гемангиома печени. Изменения печени и поджелудочной железы диффузного характера. Вирсунгов проток расширен, в просвете стент. ЭКГ, 12.05.2015: Синусовый ритм с чсс 73 в мин. Горизонтальная ЭОС.
Особенности течения заболевания: 14.05.15 выполнена дуоденоскопия с удалением стента ГПП, в дальнейшем проводилась инфузионная, противовоспалительная, противопанкреатическая, спазмолитическая, симптоматическая терапия; на фоне терапии болевой синдром купирован, амилаза крови нормализовалась (панкреатическая амилаза крови при поступлении - 193, при выписке - 28ЕД/л); выписана на амбулаторный этап лечения, рекомендации даны.
Рекомендации по дальнейшему лечению: Диета щадящая с исключением острого, жирного, жаренного; ограничение физической нагрузки 2 недели; Омез 1к х 2р, Дюспаталин 1к х 2р, Мезим 1к х 3р (Креон); наблюдение хирурга, гастроэнтеролога по месту жительства. Направлен: наблюдение участкового врача.

Во время пребывания в стационаре лечащие врачи (гастроэнтерологи и хирурги) всегда говорят маме, что не должно быть таких сильных и постоянных болей при ее заболевании.
Гастроэнтеролог по месту жительства назначает маме несколько раз в год курсовой прием Амитриптилина, дополнительно к назначенному лечению. Психотерапевт назначает вместо него Эглонил. Он считает, что причина ее болевых ощущений лежит не только в выявленных заболеваниях внутренних органов. По его мнению боли носят психосоматический характер. Врач считает, что собственно и желчекаменная болезнь у мамы была вызвана функциональным нарушением оттока желчи на фоне хронического стресса, что привело к застойным явлениям в желчном пузыре. Дома в семье обстановка напряженная психологически, мама 48 лет живет с папой, который стоит на учете в психиатрическом и наркологическом диспансере, т.к. страдает хроническим алкоголизмом. Мама - человек очень впечатлительный, но все отрицательные эмоции держит в себе. На фоне приема Амитриптилина или Эглонила мама отмечает улучшение самочувствия, но до конца боли всё равно не проходят.
Подскажите, пожалуйста, что такое стриктура главного панкреатического протока, это какой-то рубец, образованный в результате рассечения БДС или это опухоль? Действительно ли боли могут быть неврогенной природы, а не только по причине заболевания поджелудочной железы и протоков? Какой препарат при таком диагнозе лучше принимать, Амитриптилин или Эглонил?