Вазоспастическая ишемия

Диагноз вазоспастической стенокардии ставится именно по холтеру, других способов практически нет. Но в данном случае речь о другом.

Если уж так рассуждать, то ни один диагноз не ставится по одному методу исследования. А стенокардия - это, прежде всего, клинический диагноз. Даже если бы там были элевации и без жалоб? Это же не повод ставить "вазоспаситческую стенокардию именно по холтеру"?

Александр Александрович, речь идёт об ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ диагностике - по-моему, Вам это должно быть ясно. Или Вы можете предложить иные, клинические критерии верификации диагноза стенокардии Принцметала?

Для д-ра Гуглина, который, правда, комментариев не читает, но продолжает твердить, что холтер не предназначен для диагностики ишемии, я хотел бы процитировать руководство "Болезни сердца и сосудов" Европейского общества кардиологов:

"ХМ редко добавляет дополнительную диагностическую информацию к той, что дает проведение стресс-тестов, но оно может выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности [117] у 10-15% больных со стабильной стенокардией, которые не демонстрируют диагностически значимую депрессию сегмента ST во время стресс-тестов [118]. Это может произойти у пациентов, у которых важную роль в патогенезе ишемии миокарда играет коронарный вазоспазм. Таким образом, мониторинг ЭКГ является более полезным методом диагностики у больных с симптомами динамического стеноза или коронарного вазоспазма."

у меня нормальный вес, не пью, не курю, откуда ишемия. Можно ли её полностью вылечить?

Послушайте, Елена, читать мы все умеем. Зачем повторять одно и то же? Написано же: ОТСКАНИРУЙТЕ протокол. Нам нужно увидеть запись ЭКГ с "депрессией ST", а не словесное описание.

http://s16.radikal.ru/i190/1212/a9/e5ad5f07f3f7.jpg
http://s017.radikal.ru/i440/1212/cb/efe07f853ead.jpg
http://s019.radikal.ru/i623/1212/52/e3f621da4a64.jpg
http://s58.radikal.ru/i160/1212/30/0738a5f09ee3.jpg
http://s61.radikal.ru/i172/1212/c9/4d19d75af226.jpg

Посмотрите пожалуйста!

Заключительный диагноз по результатам ХМ ЭКГ следует формулировать с учетом клинической картины заболевания. Не надо преувеличивать его значение. У женщин в 30% случаев по ХМ встречается гипердиагностика ишемии. ( из-за выраженных вегетативных влияний на ЭКГ, часто- позиционные. ) Кстати, нет дневника ХМ ЭКГ и записи позиционных ЭКГ, что теперь практикуется у женщин. Часто такие изменения возникают в позе на левом боку).

Да, на представленном фрагменте ЭКГ отмечается выраженная (около 2 мм) депрессия ST, что, при отсутствии болевого синдрома, может свидетельствовать о безболевой ишемии миокарда. Это НЕ вазоспастическая стенокардия, но вполне серьёзно. Необходимо проведение нагрузочной ЭКГ-пробы и затем - коронарографии. Только после полного обследования можно будет говорить о причинах и лечении. Стационарное обследование откладывать не следует.

Это очень опасно? Может ли случится инфаркт в любое время как сказал мой врач? И следует ли мне принимать конкор, предуктал? Сегодня сделала ЭКГ, показала только метаболические процессы.

Вот это да! Закон парных случаев! Опять дополнительный пучок, опять изменения конечной части желудочкового комплекса и опять разногласия консультантов! :-) Однозначно, что требуется детальное обследование, но это будет, вероятно, не коронарография...

а что тогда, неужели это так серьёзно?
а главное откуда, год назад ещё ни чего не было, всё началось после пищувого отравления месяц назад.

очень переживаю, что могу резко умереть.

ЭКГ выложить не могу врачи забрали

Ишемия - это всегда серьёзно. Но есть ли она и что с ней делать - это надо ещё установить. Пока - только подозрение, хотя и весьма обоснованное, но, пока диагноз точно не установлен, гадать совершенно бессмысленно.

Строго говоря, без коронарографии не обойтись. Даже если нагрузочная проба будет отрицательной, при такой депрессии на холтере диагноз ИБС будет вероятен.

Принимать лекарства можно, но особого смысла не имеет, пока диагноз не установлен. Приём препаратов может исказить результаты обследования, если предполагаются стресс-тесты.

Елена, как Вы заметили, мнения консультантов разделились. Мне кажется, что не все так страшно. Но раз вопрос встал, теперь придется разбираться. Обсуждения в интернете дальнейшие не имеют смысла. Просите направление в серьезное учреждение на консультацию, где будут вникать в проблему и разбираться.

Спасибо Вам большое!!! Просто я очень испугалась, т.к. это всё очень неожиданно. У меня было простое пищевое, отравление и вышло всё в такое русло.

http://s017.radikal.ru/i406/1212/7d/c3d86503a56b.jpg
http://s019.radikal.ru/i642/1212/00/1ebcbcd67e07.jpg

Мне кажется, или тут наблюдается депрессия не только ST но и PQ?

Ну вы меня вообще запугали, завтра еду в Екатеринбург к кардиологу в областную больницу, т.к. в нашем городе мне в госпитализации отказали, сказали идти к геникологу и анализы на гормоны сдавать, потом сделать полное обследование пищеварительного тракта и желудка. Вот посмотрим что там скажут.

Меня кстати очень беспокоят боли в желудке, особенно по утрам просто жуть. А вот интересно это может быть связано с этим.
Ещё у меня сильно болит спина между лопаток и боли в грудной клетке, ходила к мануальному терапевту было легче, сейчас бросила т.к. терапевт запретила стало опять всё болеть.

хорошо

Сегодня сделала Велоэргометрию - результат
Хронотропный резерв 78%, Инотропный резерв 33%,
коронарный 101%, коэффициент расходования 6,6.
индекс двойного произведения 251(сниж), энергетич затрат 11(сохр), суммарная работа (2190).

Заключение
проба была прекращена
достижение субмаксимальной ЧСС
Депрессия ST V3. V4. V5.
СОМНИТЕЛЬНАЯ ПРОБА 9 больше отрицательная
Толерантность к физ нагрузке 87ВТ
максимальная мощность 1,3
суммарная работа 2190=21,462
расчетная субмаксимальная ЧСС 156
достигнута ЧСС 157 (100%)на 5 минуте при нагрузке 100 Вт
максимальное потребление кислорода 2л/мин=8 МЕТ
Оценка работоспособности низкая
макс давление 160/100 на 5 минуте при нагрузке 100
ВП 5 мин АД 120/80, что скажите?
Назначили компьютерную коронарографию.

а чем они отличаются? Мне будут делать с контрастным веществом через локтевую вену.
Это то что надо или нет?

Они многим отличаются. При рентгеноконтрастной КГ контрастное вещество вводится непосредственно в коронарные артерии через катетер. Разрешающие возможности такого исследования намного больше. При МСКТ в основном достоверно можно оценить кальцификацию коронарных артерий, которая при некоторых формах заболевания может отсутствовать. Но это лучше, чем ничего, поэтому - делайте.

конкор принимала сегодня в 8 утра половинку от назначенной дозы то есть половинку от 2,5, а исследование проводилось в 14.30.

Вообще-то бета-блокаторы нужно отменять за 2 суток до нагрузочной пробы. Приём Конкора мог существенно повлиять на результат.

в какую сторону может повлиять? показать лучше чем есть на самом деле?

2 дня не могу сделать КТ т.к. высокий пульс 75, даже после приема таблеток, видимо боюсь, что делать?

нормальную коронарографию будут делать только если на компьютерной что то увидят, а интересно может быть ишемия от пренесенной простуды на ногах? А с ишемией долго наверно не живут?

Я утверждаю, что с вероятностью 99,99% у Вас никакой ишемии нет!

Если назначили КТ-коронарографию, то делайте именно её. При высочайшей предтестовой вероятности чистых коронаров, КТ-коронарография предпочтительна и это именно Ваш случай.

При чём тут ответственность, я очень благодарна вам за ваши комментарии и советы, но я в любом случае делаю только то, что мне говорит кардиолог из Областной больницы, я думаю это достаточно серьёзное учреждение чтобы им доверять.

Александр Юзефович,

Инвазивная КАГ даст бОльшую лучевую нагрузку, несет чуть бОльшие риски и тоже ничего не гарантирует!

Я считаю ответ МСКТ о чистых коронарах достаточным для закрытия темы ИБС у данной девушки.

Про ответственность Вам ответила Елена.

Вероятность считаю просто – частые болезни встречаются часто, а редкие редко. ИБС у девушек практически не бывает, оснований подозревать казуистически редкие варианты поражения коронаров в представленных данных нет.

на ЭКГ у меня вообще ни чего не показывает, не смотря на плохие данные с велоэргометрии и Холтера, кардиолог почему то не считает нужным меня госпитализировать, неужели для госпитализации нужны более серьезные показатели. Сегодня увеличила дозу Конкора, чтобы завтра все таки пройти КТ.

Добрый день! Так КТ я и не смогла сделать, пульс частый. Назначили повторный Холтер, но я ведь принимаю Конкор по 1,25мг раз в день, может ли это привести к искажению данных. Холтер назначен на завтра в 15.00, Конкор пью утром, сегодня выпила только половину дозы, может завтра совсем не пить?

После неудачных попыток сделать КТ я попала на прием к заведующей кардиологическим отделением, она кандидат мед. наук, она мне сказала, что у меня нет показаний для КТ, и что это вообще ВСД у меня так проявляется и что мне необходимо пройти обследование ЖКТ, что аритмия у меня не значительная и обращать на неё нимания не надо.
Что делать то?

Мнения учёных разделились, что поделаешь... Моё мнение осталось прежним. Перед холтером Конкор пить не надо, однозначно. Обследовать ЖКТ бесполезно, там всегда что-нибудь можно найти и при желании объяснить этим всё остальное

спасибо

«После неудачных попыток сделать КТ я попала на прием к заведующей кардиологическим отделением, она кандидат мед. наук, она мне сказала, что у меня нет показаний для КТ.»

Мое мнение совпадает с мнением данного специалиста! В ВСД я не верю, нет такой болезни, что и зачем искать в ЖКТ непонятно.

у меня проблемы с сердцем появились после сильного пищевого отравления, до этого Холтер был нормальный, она сказала, что на фоне сильной потери жидкости и ещё чего то,я не помню могло быть нарушение баланса магния.

кстати я вот не поняла, я жаловалась на то что чувствую толчки всердце, как будто оно пропускает, и в это время хочется кашлять, это быват и сейчас при наклонах или выгнутой спине, а на Холтере этого что ли нет. Дак что тогда это.

Добрый вечер! Сегодня проходила Холтер, помогите разобраться с заключением!
За время проведения ХМ (23ч 23мин)регистрировался синусовый ритм, Минимальная ЧСС 58в мин во время сна, максимальная днем при физ нагрузках, средняя 84 в мин.
Циркадный индекс снижен 1.22. Недостаточное снижение ЧСС в ночное время. Нарушений проводимости нет.
Всего за суткивыявлено 4 наджелудочковые экстрасисолы, из них 1 аберрантная, а также 1 желудочковая экстрасистола, все выявлены днем.
ST-T без диагностически значимой динамики.
Отмечено удлиннение коррегированного QT интервала свыше 0,46 сек в течении 2,5 мин.
Отмечено укорочение интервала PQ до 0,10 сек при ЧСС 146 в мин. (физ. нагрузка). Вариабельность ритма сердца нормальная.

какова разница между 2 исследованиями, второе проводилось в отведениях V2, V5, aVF

Елена, извините, как у Вас дела, чем окончились обследования?

ПРОЧИТАЛА ВСЕ КОМЕНТАРИИ О ПРОБЛЕМАХ ИБС ЕЛЕНЫ. МНЕ ТОЖЕ ПРОВЕЛИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХОЛТЕРОМ. ПОДСКАЖИТЕ ПОЖАЛУЙСТА. МОЕ ИССЛЕДОВАНИТЕ ПРОВЕДЕНО ПО СИСТЕМЕ «КАРДИОТЕХНИКА» ( ИНКАРТ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ) В ДАННОЙ СИСТЕМЕ ХОЛТЕР 3 КАНАЛЬНЫЙ ИЛИ 12 КАНАЛЬНЫЙ.

Мельников Александр Юзефович 24.12.2012 12:13
Для д-ра Гуглина, который, правда, комментариев не читает, но продолжает твердить, что холтер не предназначен для диагностики ишемии, я хотел бы процитировать руководство «Болезни сердца и сосудов» Европейского общества кардиологов:

«ХМ редко добавляет дополнительную диагностическую информацию к той, что дает проведение стресс-тестов, но оно может выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности [117] у 10-15% больных со стабильной стенокардией, которые не демонстрируют диагностически значимую депрессию сегмента ST во время стресс-тестов [118].
,
В Руководящих указаниях Американской коллегии кардиологов и Американской сердечной ассоциации по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний от 2010 года слова «холтеровский монитор» не встречаются вообще. В качестве скрининга ИБС предлагается ЭКГ и различные нагрузочные пробы. Выписка из руководства для европейских кардиологов, процитированная доктором Мельниковым, относится к больным со стабильной стенокардией. Следоватедльно, эта рекомендация не имеет отношения к нашей пациентке – молодой женщине без стенокардии с риском ИБС, приближающемся к нулю. Стенокардия является клиническим синдромом и у Елены его не было. Это именно то, о чем я писал «Холтер не предназначен для диагностики ишемии».
Вазоспастическую стенокардию можно диагностировать у молодой жещины, но для этого нужны два условия:
1. Клиника стенокардии и
2. Подъем, а не снижение сегмента ST.
И ни одного из этих условий у Елены не было. А предлагать такой больной коронарографию – это вообще потерять всякое представление о реальности.
Eur Heart J. 1988 Dec;9 Suppl N:61-4.
ST segment changes in healthy volunteers during Holter monitoring and exercise stress test.
Eggeling T1, Günther H, Treis-Mueller I, Osterspey A, Höher M, Hombach V.
Author information
Abstract
The analysis of ST segment changes during Holter monitoring is one important diagnostic method for detection and diagnosis of silent myocardial ischaemia. To assess the specificity and sensitivity of ST segment alterations as a diagnostic tool, 106 healthy medical students (43 females, 57 males, aged 18-36 years, mean age 26 +/- 4 years) and 26 children (14 females, 12 males, aged 12-17 years, mean 14 +/- 3 years) with no history of heart disease and normal findings during physical examination were studied by exercise stress test and Holter monitoring. Criteria for exclusion were a history of hypertension, diabetes mellitus and ST segment alterations during conventional 12-lead ECG. Due to these criteria, eight volunteers had to be excluded from the study. The exercise stress test (maximum work load protocol) revealed no pathological ST segment depressions. During Holter monitoring seven episodes of ST segment depressions (greater than or equal to 1.0 mm planar or downsloping, duration greater than or equal to 1.0 min) were found. Typical ST segment depressions detected by Holter monitoring may be found in healthy subjects. Therefore this finding has to be considered cautiously as a diagnostic tool for evaluation of patients with suspected coronary heart disease.
The analysis of ST segment changes during Holter monitoring is one important diagnostic method for detection and diagnosis of silent myocardial ischaemia. To assess the specificity and sensitivity of ST segment alterations as a diagnostic tool, 106 healthy medical students (43 females, 57 males, aged 18-36 years, mean age 26 +/- 4 years) and 26 children (14 females, 12 males, aged 12-17 years, mean 14 +/- 3 years) with no history of heart disease and normal findings during physical examination were studied by exercise stress test and Holter monitoring. Criteria for exclusion were a history of hypertension, diabetes mellitus and ST segment alterations during conventional 12-lead ECG. Due to these criteria, eight volunteers had to be excluded from the study. The exercise stress test (maximum work load protocol) revealed no pathological ST segment depressions. During Holter monitoring seven episodes of ST segment depressions (greater than or equal to 1.0 mm planar or downsloping, duration greater than or equal to 1.0 min) were found. Typical ST segment depressions detected by Holter monitoring may be found in healthy subjects. Therefore this finding has to be considered cautiously as a diagnostic tool for evaluation of patients with suspected coronary heart disease.

Анализ изменений сегмента ST во время мониторинга Холтера является одним из важных диагностических методов для выявления и диагностики бессимптомной ишемии миокарда. Чтобы оценить специфичность и чувствительность изменений сегмента ST в качестве диагностического инструмента, 106 здоровых студентов-медиков (43 женщины, 57 мужчин в возрасте 18-36 лет, средний возраст 26 +/- 4 года) и 26 детей (14 женщин, 12 мужчин , в возрасте 12-17 лет, в среднем 14 +/- 3 года) без заболеваний сердца и с нормальными результатами во время физического обследования были изучены с помощью нагрузочного теста и холтеровского мониторинга. Критерии исключения - это история гипертонии, сахарного диабета и изменений сегмента ST во время обычной ЭКГ с 12 отведениями. Из-за этих критериев восемь добровольцев были исключены из исследования. Тест нагрузочного стресса (протокол максимальной рабочей нагрузки) не выявил патологических депрессий сегмента ST. Во время Холтера было обнаружено семь эпизодов депрессии сегмента ST (больше или равных 1,0 мм горизонтальных или косонисходящих, длительностью превышающих или равных 1,0 мин). Типичные депрессии сегмента ST, обнаруженные Холтером, могут быть обнаружены у здоровых людей. Поэтому этот вывод следует трактовать с осторожностью как диагностический инструмент для оценки пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца.
J Electrocardiol. 1992 Oct;25(4):323-31.
Comparison of ST depression recorded by Holter monitors and 12-lead ECGs during coronary angiography and exercise testing.
Sharp SD1, Mason JW, Bray B.
Data from previous studies are debatable regarding whether Holter monitors are a reliable electrocardiographic indicator of ischemia, for which the 12-lead electrocardiogram (ECG) is the standard. Simultaneous 12-lead and Holter ECGs were performed on 30 patients with typical angina pectoris during coronary angiography or exercise testing. ST depression recorded by both methods was directly compared, using the 12-lead ECG as the reference. The Holter tapes were also scanned by two automated ST analysis programs and the results were compared to 12-lead ECGs. Only 66 of the 178 12-lead ECG ST depression events were also present on the Holter recordings (37.1% Holter sensitivity). ST depression was underestimated by the Holter recordings compared to the 12-lead ECGs (p < 0.0001). The majority (67.0%) of ST depression events identified by one computer program were false positive events. The degree of ST depression was overestimated compared to 12-lead ECGs by the second program (p = 0.0033). Holter-detected ST depression may not be a reliable ECG indicator of myocardial ischemia.
Данные предыдущих исследований противоречивы относительно надежности холтеровского мониторирования для диагностики ишемии.
Одновременная запись ЭКГ в 12 отведениях и Холтера проводились у 30 больных с типичной стенокардией во время коронарной ангиографии или физических нагрузок. ST-депрессия, регистрируемая обоими методами, была непосредственно сравнена с использованием ЭКГ с 12 отведениями в качестве эталона. Ленты Holter также проверялись двумя автоматизированными программами ST-анализа, и результаты сравнивались с 12 отведениями ЭКГ. Только 66 из 178 случаев 12 отведений ЭКГ ST-депрессии также присутствовали на записях Холтера (37,1% чувствительности Холтера). ST была недооценена записями Холтера по сравнению с ЭКГ с 12 отведениями (p <0,0001). Большинство (67,0%) эпизодов депрессии ST, выявленных одной компьютерной программой, были ложноположительными событиями. Степень депрессии ST была переоценена по сравнению с 12 отведениями ЭКГ по второй программе (p = 0,0033).
Обнаруженная Holter ST-депрессия не может быть надежным показателем ЭКГ миокардиальной ишемии.

Эти два случайно взятых абстракта, которые оказались первыми в результатах поиска “холтер ИБС”, говорят о крайней ненадежности холтера для диагностики данного заболевания. 67% ложно-положительных результатов – причем у больных с ИБС!! О чем я и писал.