Высокое верхнее давление

Здравствуйте, уважаемый Александр Юрьевич!
Большое спасибо за внимание и советы!
Эксперимент провели: псевдогипертензии нет.
Я стараюсь по возможности проводить обследования бабушки, чтобы иметь объективную информацию, но это осложнено ее нетранспортабельностью (состояние после перелома шейки бедра) и боязнью «белых халатов», усугубляющейся с возрастом. Последнее обстоятельство приводит к дополнительному росту давления при любом разговоре о врачах и обследованиях.
Последний биохимический анализ крови удалось уговорить ее выполнить на дому 13.12.2010. Креатинин немного завышен – 130 мкМ/л - и держится примерно на этом уровне последние 6 лет. Также повышены мочевина (8,7 мМ/л) и мочевая кислота (530 мкМ/л). Калий – 3,8 мМ/л. Остальные базовые биохимические показатели (глюкоза, липиды, ферменты, пигменты, белки, микроэлементы) в пределах нормы. Исследования проводились на фоне приема гипотензивных препаратов.
Другие, помимо гипертензии, существующие проблемы:
– общее угнетение костномозгового кроветворения: гемоглобин 90-100 г/л, тромбоциты 30-160х10*9/л, лейкоциты >3,3х10*9/л. Выявлено случайно в 2004 г. при первичном обследовании для назначения гипотензивных препаратов. Показатели держатся все эти годы в приведенных пределах. Предположительный (без трепанобиопсии, по расширенным клиническому и биохимическому анализам крови) диагноз гематолога – миелодиспластический синдром;
- синдром беспокойных ног, который симптоматически лечится мирапексом в дозе 0,125 мг/сут на ночь в комбинации с растительными седативными препаратами, и, похоже, усиливается блокаторами медленных кальциевых каналов, без которых, однако, давление становится слишком высоким.
Целевые цифры верхнего давления, к которым мы сейчас стараемся стремиться, - не выше 160, т.к. большее давление уже отражается на самочувствии.

Алексей, еще такой вопрос надо задать... Пациентка точно выполняет все рекомендации на 100%? Дозировки препаратов именно такие?

Продолжая рассуждения Александра Юрьевича о "подводных камнях"... Иногда такое упорное течение гипертонии бывает при существенном стенозировании артерий, питающих головной мозг.
Но, увы, это все рассуждения на тему... Установить истину можно только при тщательном обследовании больной.

Здравствуйте, уважаемый Алексей!

Продолжу рассуждения о подводных камнях. Мы, не знаем, есть ли атеросклеротические сужения в артериях сердца. Мы знаем, что кровоток в артериях сердца происходит в диастоле и таким образом зависит от диастолического давления.

Да, есть утвержденное мировой медициной понятие о норме давления, к которой следует стремиться. Но при систолической гипертонии снижение систолического давления повлечет снижение диастолического. Трудно предсказать, как скажется падение диастолического давления на кровоснабжении сердца. С позиции доказательной медицины пока не удается однозначно установить уровень безопасного снижения диастолического давления при систолической гипертензии.

Может, давление у Вашей бабушки не поддается снижению потому, что при более низком АД, кровь просто не пройдет через суженые атеросклерозом артерии мозга, сердца и почек.

Я считаю, что уровень допустимого снижения давления в данном случае – продукт индивидуального и очного врачебного решения. Врач не допустит ошибку, если сочтет нужным далее не наращивать терапию и предложит держать давление на уровне 160/60 мм.рт.ст.

Не считаю, рациональным подвергать бабушку стационарному обследования на предмет состояния артерий:

• Во-первых, неинвазивные тесты на эту тему менее информативны, а инвазивные более опасны.
• Во-вторых, установление стенозов не сильно повлияет на тактику лечения. Мы все равно не выведем целевые цифры давления по параметрам стенозов.
• В-третьих, никто оперировать стенозы не будет.

Рекомендации:

1. Обсудите установку целевой цифры давления в данный момент на уровне 160/60 мм.рт.ст.
2. Обсудите таки уход от комбинации конкор+верапамил. Может обсуждаться отмена конкора с повышением дозы верапамила, например, в виде «Изоптин SR» 240 мг в сутки.
3. Можно обсудить включение в терапию препарата РАСИЛЕЗ (алискирен).
4. Повторяю, обсудите, а не сами меняйте. Очный врач он все равно видит больше чем я - масса нюансов.
5. Коррекция гипотензивной терапии должна идти под контролем врача, креатинина и калия.
6. Обсудите назначение статинов под контролем липидного спектра и печеночных проб.
7. Меры немедикаментозные Вам известны: ограничение соли, больше овощей фруктов, меньше животных жиров, из животных жиров подходит лишь жирная морская рыба. Продумайте для бабушки физкультуру для рук.
8. На предмет железодефицита – железо, ОЖСС, ферритин. При железодефиците препарат железа будет благотворным вообще и для синдрома беспокойных ног в частности.
9. УЗДГ артерий почек и УЗИ сердца разумно сделать. Думаю, в Москве можно такие исследования сделать за деньги и на дому.
10. Если давно была ЭКГ – повторите. Давность ЭКГ применительно к этой ситуации устанавливает очный врач. Скажу так, если на данной комбинации ЭКГ снимали, можно повременить. Если не снимали, надо сейчас посмотреть ЭКГ однозначно.

Держите в курсе. Спрашивайте, если что.