ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ИЛИ БРОНХИТ

№787117 Эмфизема легких или бронхит
Анжелика Жен., 30 лет. Россия Ставрополь
Зарегистрированный пользователь
25.05.2014 17:40
Здравствуйте.

Помогите, пожалуйста, разобраться с диагнозом.

Пол женский, возраст 30 лет, не курю. Из хронических заболеваний — хронический холецистит, остеохондроз и пролапс митрального клапана.

Осенью 2012 года я переболела ОРВИ, после чего начался сильный кашель, не проходящий 4 месяца. Кашель сухой, без мокроты. Температура не поднималась выше 37,5. Постоянно испытывала очень сильную слабость, появлялась одышка даже после ходьбы пешком. В январе 2013 года я сделала флюорографию, мне сказали, что у меня хронический бронхит. Пошла на примем к пульмонологу. По результатам осмотра врач поставил дыхательную недостаточность первой степени, атопическую бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит и хронический ринофарингит. Под вопросом пневмосклероз и эмфизема легких. По рекомендации врача прошла спирометрию, дыхательной недостаточности не выявили. Пульмонолог снял диагноз эмфизема и прописал лечение — ингаляции с беродуалом и пульмикортом, прием бронхоммунала, свечи амиксин. Кашель после лечения прошел.

В январе 2014 года обострился мой ринофарингит, вскоре опять начался сухой кашель. В начале мая я сделала флюорографию, по результатам которой мне поставили пневмосклероз и эмфизему легких. Дополнительно я сделала рентген легких — по результатам рентгена поставили хронический бронхит. Я снова пошла на прием к пульмонологу.

Из осмотра: Грудная клетка бочкообразной формы, эластичная при пальпации. Равномерно участвует в акте дыхания. Аускультативно спереди и сзади дыхание везикулярное, ослабленное. Хрипов нет. Диагноз: хронический необструктивный бронхит, нестойкая ремиссия на фоне дисплазии бронхо-легочной системы, бронхиальная астма атопическая, легкое персистирующее течение, вне приступа. Хронический ринофарингит. Эмфизема и пневмосклероз снова под вопросом.

Пульмонолог направил на компьютерную томографию грудной клетки, чтобы прояснить ситуацию с эмфиземой. На расшифровке томографии написано, что никаких отклонений не обнаружено, даже бронхит не поставили. Пожалуйста, посмотрите снимки, и скажите, есть ли все-таки у меня эмфизема или нет.

Лечение бронхита врач мне назначил, я его прохожу, полностью все рекомендации выполняю. Но тот факт, что уже два года мне то ставят, то снимают диагноз эмфизема, очень волнует.

И еще одни вопрос. С самого детства мне трудно сделать вдох полной грудью. Иногда приходится зевнуть, чтобы вдохнуть. Пульмонолог говорит, что это из-за пролапса митрального клапана. После последнего ОРВИ невозможность сделать вдох полной грудью усилилась. Это может быть симптомом эмфиземы, а не пролапса?

Ссылки на снимки:

http://i062.radikal.ru/1405/6b/810056543890.jpg
http://i016.radikal.ru/1405/b1/2d3205c8d17a.jpg
http://s006.radikal.ru/i215/1405/9f/374376b38e39.jpg
http://s018.radikal.ru/i512/1405/a9/3ade92368a31.jpg

С уважением,
Анжелика
Другая специальность
Александр Юрьевич. Врач общей практики, терапевт.
Рейтинг. Александр Юрьевич
Врач общей практики, терапевт.


Здравствуйте, Анжелика!





«Помогите, пожалуйста, разобраться с диагнозом.»



Постараюсь.


«Из хронических заболеваний — хронический холецистит,
остеохондроз и пролапс митрального клапана.»



Хронический холецистит без камней в желчном пузыре не бывает. Остеохондроз – сборное понятие, группа дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника и разные виды болей в спине. К Вашим жалобам пресловутый остеохондроз не имеет отношения. Пролапс
митрального клапана - это всего лишь
прогиб створки в сторону предсердия. Сам прогиб ничего не значит, имеет значение
структура клапана и его клапана. Если структура
и функция в порядке, любая степень прогиба значения не имеет.



«Осенью 2012 года я переболела ОРВИ, после чего начался
сильный кашель, не проходящий 4 месяца. Кашель сухой, без мокроты. Температура
не поднималась выше 37,5. Постоянно испытывала очень сильную слабость,
появлялась одышка даже после ходьбы пешком.»



Причин такой задержки кашля много бронхиальная астма среди
них.



«. В январе 2013 года я сделала флюорографию, мне сказали,
что у меня хронический бронхит.»



Нет, хронический бронхит
- это не флюорографический диагноз. Хронический бронхит – это всего лишь
хронический кашель (более 3 месяцев в году в течение 2-х и более лет), на начало 2013 года критериев хронического
бронхита у Вас не было.


«Кашель после лечения прошел.»



Надеюсь, что прошел от лечения. Увы, возможны варианты. Диагноз
бронхиальная астма в Вашем тексте убедительно не обоснован. Но и отвергать
очное суждение об этом диагнозе не
возьмусь.


«В январе 2014 года обострился мой ринофарингит, вскоре
опять начался сухой кашель. В начале мая я сделала флюорографию, по результатам
которой мне поставили пневмосклероз и эмфизему легких. Дополнительно я сделала
рентген легких — по результатам рентгена поставили хронический бронхит. Я снова
пошла на прием к пульмонологу.»



Завязка кашля на ринофарингите указывает на такую частую
причину кашля, как синдром постназального затекания. Это когда содержимое придаточных
пазух носа затекает в дыхательные пути, вызывая кашель. При этом состоянии пациент
нередко ощущает стекание слизи по задней стенке глотки. Про
хронический бронхит на рентгене я все сказал. Это нонсенс. Эмфизема и
пневмосклероз – понятия не имеющие к Вам отношения. И флюорографический снимок
Ваших легких и рентгеновский были НОРМАЛЬНЫЕ!
Что доказано на КТ!

Опус о гримасах гипердиагностики
я не придумал, а с натуры писал.



«Пульмонолог направил на компьютерную томографию грудной
клетки, чтобы прояснить ситуацию с эмфиземой. На расшифровке томографии
написано, что никаких отклонений не обнаружено, даже бронхит не поставили.
Пожалуйста, посмотрите снимки, и скажите, есть ли все-таки у меня эмфизема или
нет.»



Картинка КТ нормальная! У Вас нет эмфиземы и нет пневмосклероза.
И не было их! Эмфизема с пневмосклероз – не Фигаро, который то там, то
тут и не мёд в сказке про Винни Пуха, который
если есть, то сразу исчезает:



«Лечение бронхита врач мне назначил, я его прохожу,
полностью все рекомендации выполняю. Но тот факт, что уже два года мне то
ставят, то снимают диагноз эмфизема, очень волнует.»



Эмфиземы у Вас нет! Точно!



«. С самого детства мне трудно сделать вдох полной грудью.
Иногда приходится зевнуть, чтобы вдохнуть. Пульмонолог говорит, что это из-за
пролапса митрального клапана.»



Этот вдох «нервный», это на нервной почве происходит. С
пролапсом данный феномен никак не связан.



«После последнего ОРВИ невозможность сделать вдох полной
грудью усилилась. Это может быть симптомом эмфиземы, а не пролапса?»



Нет категорически.



«Ссылки на снимки:»



Я не могу сказать, что совсем нечего описывать на КТ. Можно
описать небольшие спаечные изменения - старые рубцы. Что есть нормально. Найдите
человека в возрасте 30 лет, у которого на
коже нет даже миллиметрового рубчика. Не найдете! Также с легкими!



Самое досадное в Вашем случае - это гипердиагностический шабаш, от которого
с ума можно сойти, я уж не говорю о появлении психогенной одышки.



А природа жалоб мне пока не ясна. Продолжим обсуждение:



Насморк есть? Чувство
затекания по задней стенке глотки?



Выложите скан протокола УЗИ сердца и органов брюшной полости
(интересуюсь на предмет пролапса и желчного
пузыря).
Время создания: 26 Мая 2014 07:12
Оценок: 3
Мнение зала, форум (4)
Похожие вопросы, темы (10)
Анжелика | (Жен., 40 лет, Ставрополь, Россия) | 26.05.2014 13:10
Здравствуйте, Александр Юрьевич.

Большое спасибо за развернутый ответ.

Насчет холецистита и остеохондроза я написала не из-за жалоб, просто видела ранее, что когда просят о консультации, то сначала всегда указывают пол, возраст и перечисляют хронические заболевания. Мелкие камни и песок в желчном пузыре на УЗИ есть, его стенки утолщены, но желчный пузырь на данный момент не беспокоит. Я постоянно наблюдаюсь у гастроэнтеролога, соблюдаю диету при обострениях. Остеохондроз у меня поясничный, есть две протрузии, он как раз беспокоит, несмотря на лечение. Но я думаю, что мои проблемы с дыханием все-таки вряд ли с ним связаны.

Заключение УЗИ сердца (делала чуть более года назад):

Пролапс передней створки митрального клапана 1-й степени, умеренной гемодинамической значимости. Дисфункция трикуспидального клапана. Гемодинамически незначимая регургитация на клапане легочной артерии. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. При цветной допплер-ЭхоКГ септальных дефектов не выявлено.

Насморк есть, нос часто закладывает, со вчерашнего дня опять появились гнойные выделения из носа. Опять разболелось горло. Чувство затекания по задней стенке глотки есть, почти каждый день на протяжении последних трех лет. Синусит и фарингит за это время лечила несколько раз. Видимо, не особо успешно, так как заболевание постоянно возвращается.

Насчет природы нынешних жалоб - главная жалоба это не проходящий кашель и постоянное затруднение сделать вдох. Кашель со мной последние полтора года, периодически обостряется после очередного ОРВИ. В детстве бронхитом тоже болела часто.

А вот невозможность вдохнуть полной грудью со мной с 6 лет. За все эти годы я перебывала у множества врачей с этой жалобой, но увы четкого ответа, от чего это, мне так и не дали.

Предполагали аллергию, тесты показали небольшую реакцию на шерсть некоторых животных и пыльцу, но на самом деле мои аллергические реакции ограничиваются максимум кожной сыпью - это проверено за долгие годы. Есть с чем сравнивать - у мужа сильный поллиноз, он рядом с амброзией даже стоять не может, а я, несмотря на положительную реакцию на аллергических тестах, никакого дискомфорта от нее не испытываю. Все же в надежде избавиться от этого удушья я проходила лечение у аллерголога, пила антигистамины, удушье не уменьшилось ни капли.

Нервный характер удушья также предполагали, но успокоительные препараты точно также не оказывают на мою возможность вздохнуть полной грудью никакого воздействия. Пила спазмолитики, тоже без толку. Противоастматические препараты тоже ни капельки от удушья не помогают.

Атопическую астму мне поставил мой пульмонолог. когда я первый раз попала к нему на прием в начале 2013 года, он сказал, что у меня как раз астматический приступ, поставил дыхательную недостаточность первой степени. В этой году диагноз дыхательной недостаточности сняли.

И позвольте еще раз ненадолго вернуться к диагнозу эмфизема. Меня смущает, что мне его ставили разные врачи, а не один и тот же. Врач, описывавший флюорографию уверял меня, что эмфизема и пневмосклероз у меня, как минимум, 2 года. Пульмонолог независимо от результатов флюорографии ставил этот диагноз мне еще раньше, на первом приеме. В этот раз пульмонолог сказал, что у меня есть все косвенные признаки эмфиземы, но по возрасту мне еще рано ей болеть, поэтому для уточнения диагноза направил на томографию. В связи с этим вопрос - может быть какая-то стадия, когда эмфизема только формируется и это нельзя увидеть на томографии?

Насчет удушья я, конечно, пульмонологу жаловалась, он заверил меня, что это симптом пролапса митрального клапана. Из лечения - магний и мексидол, я эти препараты не раз пила ранее, но моем удушью они облегчения не приносят.

С уважением,
Анжелика
   
Здраствуйте, Анжелика!


«Насчет холецистита и остеохондроза я написала не из-за жалоб, просто видела ранее, что когда просят о консультации, то сначала всегда указывают пол, возраст и перечисляют хронические заболевания. Мелкие камни и песок в желчном пузыре на УЗИ есть, его стенки утолщены, но желчный пузырь на данный момент не беспокоит. Я постоянно наблюдаюсь у гастроэнтеролога, соблюдаю диету при обострениях.»

Вы все правильно описали. Если УЗ-признаки камней убедительны, стабильны и бывают приступы печеночной колики, то рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке – эндоскопическая холецистэктомия. В противном случае рекомендуется консервативная и выжидательная тактика. Может обсуждаться попытка растворения камней препаратом УДХК – урсосан, урсофальк и пр.

Если камни есть, то и холецистите может идти речь.

«Остеохондроз у меня поясничный, есть две протрузии, он как раз беспокоит, несмотря на лечение. Но я думаю, что мои проблемы с дыханием все-таки вряд ли с ним связаны.»

Остеохондроз не связан с одышкой. По остеохондрозу на первом месте плавание и ЛФК.

«Пролапс передней створки митрального клапана 1-й степени, умеренной гемодинамической значимости. Дисфункция трикуспидального клапана. Гемодинамически незначимая регургитация на клапане легочной артерии. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. При цветной допплер-ЭхоКГ септальных дефектов не выявлено.»

Эх, сложно это оценивать без полно протокола, но можно таки утверждать по заключению, это все варианты нормы.

«Атопическую астму мне поставил мой пульмонолог. когда я первый раз попала к нему на прием в начале 2013 года, он сказал, что у меня как раз астматический приступ, поставил дыхательную недостаточность первой степени. В этой году диагноз дыхательной недостаточности сняли.»

Сложность диагностики астмы в том, что диагноз этот ставится по совокупности данных: жалобы, анамнез, осмотр, анализы, спирография с бронхолитической пробой. В вашем тексте данных астму нет. Т.е. заочно я признаков астмы не вижу. «Противоастматические препараты тоже ни капельки от удушья не помогают» - тому подтверждение.

А вот данные за синусит с кашлем от постназального затёка весьма убедительны.

«И позвольте еще раз ненадолго вернуться к диагнозу эмфизема. Меня смущает, что мне его ставили разные врачи, а не один и тот же. Врач, описывавший флюорографию уверял меня, что эмфизема и пневмосклероз у меня, как минимум, 2 года. Пульмонолог независимо от результатов флюорографии ставил этот диагноз мне еще раньше, на первом приеме.»

Дело в том, что гипердиагностический шабаш в нашей медицины далеко не штучный, а массовый феномен. Если на КТ нет признаков эмфиземы и пневмосклероза то и на снимках их НЕТ и не было!

Кстати, эфмизема – это не диагноз, а феномен повышенной воздушности легочной ткани. Не было у Вас эмфиземы, даже если её «видел» на снимке главный пульмонолог Земли! Но могла быть симуляция. Жесткий режим снимка мог симулировать эмфизему, а наложение на легкие нормальной груди (молочной железы и грудной мышцы) могло симулировать пневмосклероз. Может, не будем гадать, а снимки посмотрим? Если я увижу снимок, то четко Вам скажу, что было принято за эмфизему, а что за пневмосклероз.

Все доступные снимки легких сфотографируйте цифровым фотоаппаратом без вспышки на предельно ярком белом фоне монитора или на негатоскопе в поликлинике, без редактирования размера, залейте на www.radikal.ru и дайте ссылки здесь.

Цифровые флюорографические снимки испросите на диск. Распечатки на бумаге не подойдут. Если флюорография была пленочной, делайте цифровые фото в режиме макросъемки на ярком фоне.

Закон Вашей страны позволяет получить эти данные.

Статья 31 закона «ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН» гласит:

«Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.»

«Насчет удушья я, конечно, пульмонологу жаловалась, он заверил меня, что это симптом пролапса митрального клапана. Из лечения - магний и мексидол, я эти препараты не раз пила ранее, но моем удушью они облегчения не приносят.»

Пролапс к удушью имеет такое же отношение, как протрузии в пояснице, т.е. никакого!

Итак, разбираться с кашлем надо с участием ЛОРа. По одышке надо еще подумать. Какие факторы провоцируют одышку? Как влияют на «нехватку вдоха» стрессы и переживания?
      
Анжелика | (Жен., 40 лет, Ставрополь, Россия) | 28.05.2014 15:10
Здравствуйте, Александр Юрьевич.

«Сложность диагностики астмы в том, что диагноз этот ставится по совокупности данных: жалобы, анамнез, осмотр, анализы, спирография с бронхолитической пробой. В вашем тексте данных астму нет. Т.е. заочно я признаков астмы не вижу. «Противоастматические препараты тоже ни капельки от удушья не помогают» - тому подтверждение.»

В том году я проходила спирографию, все показатели в норме. На удушье противоастматические препараты и правда не оказывают влияния. Но вот, что интересно, мой сухой кашель постепенно проходит. Уж 6 дней делаю ингаляции с Беродуалом и Пульмикортом, которые прописал пульмонолог, осталось еще 4 дня. Кашель, который был почти два месяца, практически прошел.

«А вот данные за синусит с кашлем от постназального затёка весьма убедительны.»

От ринофарингита врач прописал полоскать горло Тэнфлексом и пить порошки Флуифорт. Слизь из носа идет с гноем, горло такое же отекшее, но болит меньше.

«Может, не будем гадать, а снимки посмотрим? Если я увижу снимок, то четко Вам скажу, что было принято за эмфизему, а что за пневмосклероз.

Все доступные снимки легких сфотографируйте цифровым фотоаппаратом без вспышки на предельно ярком белом фоне монитора или на негатоскопе в поликлинике, без редактирования размера, залейте на www.radikal.ru и дайте ссылки здесь.»

К сожалению, испросить записать на диск результаты флюорографии мне не удалось. Дали только распечатку на бумаге. А вот рентген легких я делала в платной клинике и снимок получила на руки. Вот его фото:

http://s47.radikal.ru/i115/1405/28/309c264b0505.jpg

«По одышке надо еще подумать. Какие факторы провоцируют одышку? Как влияют на «нехватку вдоха» стрессы и переживания?»

Стрессы и переживания совсем никак не влияют, это точно, так как удушье меня мучает многие годы и было много возможностей это проверить. Часто удушье начинается в совершенно спокойном состоянии. Приступ удушья может не проходить неделю или даже дольше. Потом остается чувство тяжести в груди.

Но я заметила, что ухудшение часто бывает перед сменой погоды - на дождь и особенно на ветер. Что это значит, совсем мне не понятно.

С уважением,
Анжелика
   


Здравствуйте, Анжелика!

«В том году я проходила спирографию, все показатели в норме. На удушье противоастматические препараты и правда не оказывают влияния. Но вот, что интересно, мой сухой кашель постепенно проходит. Уж 6 дней делаю ингаляции с Беродуалом и Пульмикортом, которые прописал пульмонолог, осталось еще 4 дня. Кашель, который был почти два месяца, практически прошел.»

Вот, сомнительна для меня астма. И эффект сомнительный, кашель и сам может проходить. Но вся полнота картины у очного врача, я все нюансы не охвачу.

«От ринофарингита врач прописал полоскать горло Тэнфлексом и пить порошки Флуифорт. Слизь из носа идет с гноем, горло такое же отекшее, но болит меньше.»

Думаю, наиболее вероятная причина кашля – «носовая». Если не проходит, надо к другому ЛОРу на лечение и обсуждение потребности в КТ ППН.

«К сожалению, испросить записать на диск результаты флюорографии мне не удалось. Дали только распечатку на бумаге.»

Эх. Не хотят Закон выполнять. Ну, да ладно - не нужно это сейчас. А на будущее, Вы вправе отстаивать свои права. Две тысячи лет назад на заре формирования юридической науки был сформулирован принцип: «законы пишутся для бодрствующих». Тезис актуален и поныне. Закон не действует, потому что мы спим и не добиваемся его реализации!

Теперь по делу. Точнее, по снимку.

Строго говоря, снимок нормальный. Ничего убедительного на снимке нет. Однако, действительно можно заподозрить некоторое обеднение легочного рисунка, которое и было описано, как подозрение на эмфизему. Это подозрение весьма убедительно развеяно на КТ. С учетом КТ однозначно никакой эмфиземы на снимке нет. Т.е. у Вас нормальный легочный рисунок, эмфиземы нет, но Ваш вариант нормы похож на эмфизему. Черты легочного рисунка – это как черты лица. Они весьма индивидуальны.

А пневмосклероз был придуман из-за зоны наложения нормальной плотной и молодой груди.

Еще один момент: все снимки всегда разные. Разная экспозиция, разная позиция, разная пленка, разный режим снимка, по-разному Вы вдыхаете, когда рентген-лаборант вопит: «ВДОХНУТЬ – НЕ ДЫШАТЬ!»… В частности, поэтому описания такие разные. Предельно правильная оценка получается, когда рентгенолог видит новый снимок и все прежние. Но такая тактика весьма трудоемкая, а мы - живые существа, стараемся идти по пути наименьшего сопротивления. Поэтому одному врачу лень записать снимок на диск, а другому лень испросить прежние снимки для предметной оценки.

Порисовал немного для наглядности:



Зеленым обвел зоны сравнительно бедного легочного рисунка, который с учетом КТ совершено нормален! Синим обвел грудь, там пневмосклероз и «находили». Но, там точно норма. А красными стрелками указал на белые точки в левом корне. Эти белые точки – кальцинаты. Рентгенологически это кальцинаты, насколько они подтверждены на КТ я не скажу, для ответа на это вопрос мне надо увидеть диск КТ с так называемым «мягкотканным окном». Но на будущее будьте готовы к заключению: «кальцинаты в левом корне». Эти кальцинаты – вариант нормы. Это старые рубцы, оставшиеся на местах баталий Вашего организма с инфекций. Организм Ваш победил, инфекция убита, а кальцинаты свого рода надгробные плиты над поверженными микробами. Выложите диск КТ, можно на имейл - riltsov74@mail.ru

«Но я заметила, что ухудшение часто бывает перед сменой погоды - на дождь и особенно на ветер. Что это значит, совсем мне не понятно.»

Здесь возможности заочной медицины заканчиваются, надо разбираться в очном режиме. Послушать легкие надо в фазе обострения, сделать спирографию с ПРОБОЙ (!), измерить общий IgE в крови, сделать мазок из носа на эозинофилы, ОАК повторить. И лучше все эти пробы делать не на фоне противоастматического лечения. А потом собрать воедино всю информацию и принимать решение. Сомнительна связь жалоб с астмой, но развеять или подтвердить сомнения может лишь очная медицина.
      

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы - неавторизованный пользователь.

Если Вы регистрировались ранее, то "залогиньтесь" (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Зарегистрироваться   Создать сообщение без регистрации
Дата Похожий вопрос Активность
09.02.2012
10:49
Провоторова Анна :: Оториноларингология / Пульмонолог
Ответов: 1
Сообщений: 27
12.12.2015
13:21
Леонид :: Оториноларингология / Пульмонолог
Ответов: 2
Сообщений: 13
25.12.2015
13:17
Татьяна :: Оториноларингология / Пульмонолог
Ответов: 1
Сообщений: 7
23.09.2009
17:43
Юлия :: Оториноларингология / Пульмонолог
Ответов: 4
Сообщений: 0
02.10.2008
11:25
Алексей :: Оториноларингология / Пульмонолог
Ответов: 1
Сообщений: 3
19.05.2015
14:19
Роман :: Оториноларингология / Пульмонолог
Ответов: 3
Сообщений: 1
19.01.2011
17:27
Александра :: Оториноларингология / Пульмонолог
Ответов: 1
Сообщений: 2
13.01.2010
18:20
Ксения :: Психология и психиатрия / Психолог
Ответов: 2
Сообщений: 1
14.07.2014
11:51
Мария :: Оториноларингология / Пульмонолог
Ответов: 2
Сообщений: 1
19.11.2009
16:47
олеся :: Оториноларингология / Пульмонолог
Ответов: 2
Сообщений: 0