СЕРОНЕГАТИВНАЯ АРТРОПАТИЯ

Здравствуйте, Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующие заболевания и осложнения):
Основной: Серонегативная артропатия, активность 2-3 ст, полиартрит с поражением м\ф, п\ф, л\з кистей, плечевых, т\б (асептический некроз в области суставных поверхностей подвздошных костей с обеих сторон, синовиит) коленных, г\ст суставов с висцеральными проявлениями: аутоиммунная анемия, гепатоспленомегалия, миокардиосклероз миокардитический (НМК 1 ст, НТК 2 ст). Вторичный полиостеоартроз.
Сопутствующий: Хронический гастродуоденит, тадия ремиссии. ГЭРБ, неэрозивная форма. Хронически колит. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени сочетанного генеза. Тромбоцитоз реактивный. Миопия слабой степени с астигматизмом обоих глаз.
Осложнения: НФС 2ст. с ограничением функции ходьбы.

Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состоят при направлении и выписке.
При поступлении: жалобы на боль в суставах кистей (проксимальных пястно-фаланговых П-1\ суставах), лучезапястных, коленных, суставах стоп, всех отделах позвоночника, усиление боли в ночное время, утренняя скованность до 2х часов, периодическое повышение температуры до 37,5, ограничение активных движений в суставах со снижением способности самообслуживания, функции ходьбы.
Анамнез:
Боль в суставах с 2011 г. В 2013 г. консультирован ревматологом ОБМ, выставлен диагноз: серонегативная артропатия, ежегодно лечится в условиях ревматологического отделения ОБМ, последняя госпитализация - в июне 2015 г. Длительно получает ГКС, «базисную» терапию (сульфасалазин). Настоящее ухудшение в течении месяца, усиление суставного синдрома. Поступил с целью уточнения активности процесса, коррекции терапии. ТБС, вен. заб., вир. гепатит - отрицает. Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает. Наследственность не отягощена. Страховой анамнез: за последние 12 мес находился на б\л в декабре 2015 г. - 10 дней, январь 2015 г. - 12 дней, май 15 г. - 10 дней, июнь 2015 г. - 7 дней, июль 2015 г. - 12 дней с д-зом серонегативная артропатия Объективно:
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Астеническое телосложение. Положение в постели вынужденное из-за боли в суставах. Кожные покровы бледные. Гипотрофия мышц тыла кистей и бедер. Отеков нет. Л/у не пальпируются. Ограничение активных, пассивных движений в межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, локтевых, левом тазобедренном, правом коленном суставах. Деформация и припухание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей, синовиит правого коленного сустава. Паравертебральные точки болезненные во всех отделах. Усилен грудной кифоз. Пробы Отта, Шобера, Томайера отрицательные. Расстояние подбородок- грудина 2 см. Над легкими ясный легочной-звук, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД=16. Границы Сердца не расширены, тоны ритмичны, 1т=Пт. ЧСС=П=64, АД 110/80. Язык обложен у корня. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реб. дуги, край закруглен. б\б. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отриц. с обеих сторон.
Обследование:
Общий анализ крови 12.01.16г.: Лц 9,02, Нв 111, Эр 4,78, Т 468. Лф 22,3. Гр. 58.0. мон. 17.6. СОЭ 41 мм. час.
Общий анализ крови 18.01.16г.: Лц 7,84, Нв 106, Эр 4,53, Т 433, Лф 28,1. Гр. 55.8. мон. 14.7. СОЭ 52 мм.час.
Общий анализ крови 22.01.16г.: Лц 8,79, Нв 99, Эр 4,26, Т 403, Лф 31,1, Гр. 52.8. мон. 15.8. СОЭ 46 мм.час., ретикулоциты 2,1%, палочкояд. нейтр. 5%, сегментояд 45%
Биохимический анализ крови 12.01.16г.: глюкоза 4,1, общий белок 84,9, билир.общ. 12.0. пр 4.1. АЛТ 18,7, ACT 23,2, мочевина 4,9, креат 62, холестерин 3.26, РФ 7.6, СРБ 112,98.
18.01.16: глюкоза 3,7, общий белок 83, билир.общ. 12,4. пр 4,1, АЛТ 15,4, ACT 20.4. альфа-амилаза 72, мочевина 3,3, креат 61, мочевая кислота 363, холестерин 2,97, тг 0,49, РФ 10,5, СРБ 107.87. 22.01.16: ферритин 536,3, РФ 14,9, СРБ 39,39, АСО 70 Ат-ССР 14.01.16: 14,6 (норма до 14,6)
Анализ крови на антиген р24 и ат к ВИЧ 19.01.16: отриц.
Анализ крови на антинуклеарные антитела 21.01.16: 6,1 (норма до 1,2)
Маркеры вирусных гепатитов В.С 12.01.16: отриц.
Иммунология 13.01.16: ЦИК 0,660, криогл. отр.
ОАМ 12.01.16г.: 1018, pH кисл, белок 0,032, лц - 10-12 п/зр, эпит. пл. 2-3, слизь ++.
Анализ кала на дисбактериоз 18.01.16: общ кол-во киш.палочки менее 106, бифидобактерии 10 , лактобактерии 106, молочно кислый стрептокок менее 106‘ патогенные бакт н\о Кал на скрытую кровь 18.01.16: отриц.
Копрограмма 18.01.16: мыш.вол. изм ++, раст кл неперев. ++, жирн к-ты ++, пат бакт н\о

ФЛГ 23.06.15: в пределах возрастной нормы
Посев мочи на стерильность 14.01.16: посев материала на питательную среду роста не дал Суточная протеинурия 15.01.16: следы белка РМП 11.01.16: отриц.
ЭКГ 21.12.15г.: ритм синусовый, правильный, нормограмма. синдром короткого PQ
ФГДС 15.01.16г.: Гастропатия с очаговой атрофией слизистой, дуоденопатия, дуодено-гастральный
рефлюкс.
УЗИ ОБИ 20.01.16: умеренная гепатоспленомегалия, умеренные диф.измен. печени, поджел ж-зы, своб. Ж-ти нет
УЗИ ЩЖ 13.01.16: без структурных изменений
ФКС 25.01.16: хр. колит с атрофией слизистой. Взята биопсия.
Обзоная рентгенография таза, кисти, стопы в прямой проэкции 12.01.16: признаки артрита 2 ст.
УЗИ коленных суставов 13.01.16: определяется выпот в верхнем завороте с обеих сторон до 10 мм (в виде анэхогенной полоски), в правом коленном суставе с латеральной стороны выпот до 15 мм, с внутренней стороны кисты Беккера не визуализируются.
МРТ илеосакральных сочленений 26.01.16: очаговой патологии не выявлено.
Консультация гастроэнтеролога 15.01.16: д-з - обследование. Рек-но: AHA, АМА М2, ФКС, копроцитограмма, коне, гематолога, б\х крови.
Консультация офтальмолога 18.01.16: миопия слабой степени с астигматизмом обоих глаз. Консультация гематолога 21.01.16: хроническая железодефицитная анемия легкой степени сочетанного генеза. Гепатоспленомегалия. Тромбоцитоз реактивный. Рек-но: развернутый ОАК, ферритин, КТ ОГК и ОБП, ФКС, гинотардиферон 1 т 2 р\д 1 мес, затем 1 т. 1 р\д 2 мес.
МРТ т\б суставов 27.01.16: признаки двустороннего коксартроза, синовиит, асептический некроз в области суставных поверхностей подвздошных костей с обеих сторон.
Лечение-. Режим палатный, стол №10, сульфасалазин, плаквенил, метипред в\в кап. (суммарная доза 500 мг), омез, нейрорубин в/м, тивомакс в/«в кап, милдрокор в/в, сорбифер, фуромаг, ФТО, ЛФК. На фоне проводимой терапии отмечается положительная лабораторная и клиническая динамика, однако сохраняется высокую активность процесса, наличие асептического некроза т\б суставов с ограничением объема движений, функии ходьбы. Учитывая положительный титр антител к нативной ДНК подлежит наблюдению с целью исключения оверлап синдрома с системным заболеванием
соединительной ткани.
. Лечебные и трудовые рекомендации:
- Наблюдение терапевта (семейного врача) по месту жительства
- Сульфасалазин 2,5 гр. В сутки длительно под контролем печеночного комплекса, ОАК
- Плаквенил (иммард) 200 мг 1 т. в сутки длительно
- Метипред 12 мг»в сутки до 1 месяца, коррекция дозы
- На весь период приема метипреда - омез 20 мг утром и вечером за 30 минут до еды.
- Нейрорубин форте 1 т в сутки до 1 мес.
- Сорбифер дурулес 1 т. 2 р\д до 1 мес, затем по 1 т. еще 2 месяца Агапурин ретард (400 мг) 1 т. З р\д до 1 месяца
- Са ДЗ Никомед 1 т.2 р.\д длительно
- Линекс 1 к. 3 р\д 14 дней
- Кеторол гель местно в области суставов 3-4 раза в день.


После лечения скованность и боль не уходят. трудно ходить. В чем может быть причина и что предпринять?